Apa la plămâni la copii: cauze, simptome și tratament

Redactor specializat
Studii: Facultatea de Biologie și Masterul în Biochimie.
Alte formări: cursuri acreditate de Lucrător Social, Manager proiect și Antreprenoriat, Hipnoză Clinică, Relaxare și Terapie Ericksoniană.

Orice părinte care aude de apa la plămâni la copii simte imediat îngrijorare. Această denumire populară pare să desemneze o afecțiune gravă, dar ce reprezintă ea, de fapt? Și care sunt cauzele care pot duce la apa la plămâni la copii?

Cavitatea pleurală este un spațiu subțire între cele două pleure, foițele care acoperă plămânul, pleura viscerală (ce vine în contact direct cu plămânul) și cea parietală, care unește plămânii de coaste. În spațiul interpleural se găsește o cantitate minusculă de lichid, de aproximativ 10 microlitri. Lichidul pleural are rol de lubrifiant, care permite glisarea foiţelor una peste cealaltă în timpul respiraţiei Cantitatea de lichid din cavitatea pleurală este reglată printr-un echilibru fin al presiunilor dintre spațiul pleural și vasele ce asigură  drenajul perilimfatic.Când echilibrul între producția de lichid și absorbția acestuia este perturbat, se acumulează o cantitate variabilă de lichid în spațiul pleural, formând ceea ce se numește un transudat. Lichidul din spațiul pleural se poate acumula și prin scurgeri la nivelul vaselor de sânge, în acest caz reprezentând un exudat.  Cauzele care pot determina apa la plămâni la copii sunt diverse, unele mai puțin severe, altele foarte grave. În vreme ce infecțiile sunt responsabile de majoritatea revărsatelor pleurale la copii (de tip exudat), există și alte condiții care pot determina acumularea de lichid, dar mult mai rare decât la adulți.

Ce cauze are apa la plămâni la copii

Așa cum am menționat deja, apa la plămâni la copii are drept principală cauză infecțiile, virale sau bacteriene. Fie că este vorba de o simplă răceală sau de o pneumonie, una dintre complicațiile acestora poate fi apariția unui revărsat pleural, mai mic sau mai mare.

“În cazul unui copil anterior sănătos, pleurezia este frecvent secundară unei pneumonii acute bacteriene. De obicei este vorba de un copil care a primit recomandarea de tratament cu antibiotic, însă fie acesta nu a fost corect administrat, fie copilul nu a răspuns la tratamentul adecvat uzual.”, arată dr. Roxana Ivan, medic specialist pediatru, pe site-ul reginamaria.ro

Pleurezia apare mai puțin frecvent la copii, comparativ cu adulții, și poate fi cauzată de o varietate de boli infecțioase sau neinfectioase. Dacă la adult, cele mai frecvente cauze sunt insuficiența cardiacă (transudat), pneumonia bacteriană și cancerul (exudat), la copil, efuziunea pleurala este infecțioasă in 50-70% de cazuri, insuficiența cardiacă fiind o cauza mai puțin obișnuită (5-15%), iar pleurezia malignă este foarte rară. ”, mai spunemedicul.

Pleurezia poate fi și uscată, neînsoțită de lichid, dar această formă este rară la sugari și copii. De regulă, în cazul pleureziilor la copil,  cavitatea pleurală este umplută fie cu ser (pleurezii serofibrinoase), fie cu puroi (piotorax sau empiem pleural).

Iată care sunt cauzele ce pot detemina apa la plămâni la copii:

Infecțiile bacteriene

Cele mai frecvente pleurezii serofibrinoase sunt consecutive unor infecții bacteriene, survenite în timpul unei pneumonii (pleurezia parapneumonică) sau în perioada de convalescență (pleurezia metapneumonică).

Cea mai frecventă cauză infecțioasă care determină apa la plămâni la copii este pneumonia, denumită popular și aprindere la plămâni. Atunci când vorbim de un copil răcit la plămâni, ne referim, de cele mai multe ori, la pneumonia parapneumonică.

”Pleurezia parapneumonica simplă este o complicație a pneumoniei și este definită ca prezența de lichid în spațiul pleural în prezența pneumoniei. Deși cele mai multe forme de pneumonie la copil se vindecă cu tratament antibiotic, în anumite cazuri acestea se vor complica cu răspândirea inflamației și infecției la nivelul pleurei, foița care învelește plămânii.”, spune dr. Ivan.

Inflamarea pleurei sau pleurita determină scurgeri de lichid cu proteine și leucocite în cavitatea pleurală, ducând la apariția revărsatului pleural, care, ulterior, este invadat de bacterii. Ca urmare, cantitatea de leucocite crește și lichidul seros se transformă în puroi, rezultând empiemul pleural. Pneumococul și Staphylococcus aureus rămân principalii germeni ai pleureziei purulente a copilului. Pe lângă aceștia, există și alți agenți patogeni care pot determina apa la plămâni la copii, precum: Hemophilus influenza tip B, Moraxella catarrhalis, Fusobacterium Bacteroides, iar la pacienții imunocompromiși Pneumocystis jiroveci și Mycobacterium tuberculosis.

Tuberculoza

În cazul tuberculozei, la nivelul pleurei pot apărea leziuni specifice, prin care se acumulează lichid în cavitatea pleurală. TBC poate fi o cauză pentru revărsatul pleural atât la adulți cât și la copii, mai ales la cei care trăiesc în condiții precare. În acest caz, agentul patogen ce determină leziunile este bacilul Koch, responsabil de declanșarea TBC, iar revărsatul pleural este de tip exudativ. TBC apare mai frecvent după o pleurezie care nu a fost tratată corect, în special la adulții tineri, dar poate afecta și copiii.

Insuficiența cardiacă congestivă

Deși apare mult mai rar la copii decât la adulți, insuficiența cardiacă se poate instala totuși începând chiar de la nou-născut, din cauza unor aritmii severe, malformațiilor cardiace congenitale sau tulburărilor miocardice. Boala poate fi, de asemenea, secundară anemiilor severe. La copiii mai mari sunt descries și cauze ca insuficiența renală, bolile tiroidiene, hypoxia cronică sau boala renală cronică.

 Insuficiența cardiacă congestivă este a doua cea mai frecventă cauză de a revărsatului pleural la copii.  Prezența insuficienței cardiace congestive crește presiunea atrială stângă și presiunea pulmonară ducând la formarea de transudate.

Pe lângă simptomele specifice (tahipnee, dispnee, geamăt și transpirații în repaus), insuficiența cardiacă la copii poate determina infecții respiratorii repetate, tuse cronică, wheezing, toleranță scăzută la efort, scădere în greutate, alimentație dificilă la copilul mic, asociată cu tahipnee și cianoză.

Secundar insuficienței cardiace pot apărea probleme pulmonare, precum edemul pulmonar acut și pleurezia cu acumulare de lichid. În stadii avansate ale insuficienței cardiace drepte poate apărea hidrotorax , acumulare de lichid ce poate duce la comprimarea plămânilor și insuficiență respiratorie severă.

Lupusul eritematos sistemic

Lupus eritematos sistemic este o afecţiune inflamatorie cronică, cu afectare multisistemică caracterizată prin  apariţia fenomenelor autoimune. Multiplele anomalii imune întâlnite în evoluţia bolii sunt responsabile de apariţia unei game largi de autoanticorpi dintre care cei antinucleari sunt cei mai reprezentativi. Manifestările clinice şi biologice sunt urmarea distrucţiilor celulare şi tisulare induse de autoanticorpi prin reacţia de citotoxicitate sau prin participarea la formarea complexelor imune. Etiologia bolii este necunoscută. Apariţia anomaliilor imunologice este consecinţa interacţiunii dintre factorii genetici, hormonali, imunologici cu anumiţi factori de mediu (raze ultraviolete, infecţii, medicamente, factori nutriţionali). Terapia presupune în principal administrarea de glucocorticoizi și imunosupresoare, precum și tratamentul complicațiilor.

Lupusul eritematos sistemic nu afectează copiii mici, dar apare frecvent la adolescenți, unde pleurezia poate fi prima manifestare a bolii. Lichidul pleural este de tip exsudat, în cantitate mică-medie, iar în 50% din cazuri este bilateral.

Pleurezia malignă

A treia etiologie principală a efuziunii pleurale în populația pediatrică este o neoplazie malignă. Revărsatul pleural malign se dezvoltă ca urmare a:

  • Invaziei directe a peretelui pleural
  • Afectării drenajului limfatic din cavitatea pleurală
  • Obstrucției arborelui bronșic cu dezvoltarea obstrucției bronșice și atelectaziei

Revărsatul pleural secundar malignității poate fi unilateral sau bilateral. Malignitatea ca cauză a efuziunii pleurale la copii poate fi malignitate primară sau malignitate metastatică.

Cauzele maligne sunt rare la copii, fiind responsabile de 10-15% din revărsatele pleurale. Cea mai frecventă malignitate este limfomul  malign non-Hodgkin. În acest caz se remarcă predominanţa limfocitelor în lichidul pleural, dar şi în sânge; lichid pleural de aspect serohemoragic masiv, care se reface rapid după evacuare, adenopatii localizate şi generalizate, hepatosplenomegalie, VSH şi LDH frecvent crescute. Aproximativ 5% dintre pacienții cu limfom Hodgkin sau non-Hodgkin vor dezvolta un revărsat pleural.

Alte malignități care pot determina apa la plămâni la copii sunt leucemia limfoblastică cu celule T (în aproximativ 50% până la 70% din cazuri se va dezvolta revărsat pleural), tumora cu celule germinale (GCT),  tumorile neurogene  (neuroblastomul și ganglioneuromul), tumora carcinoida, mai frecventă la copiii mai mari și adolescenți, blastomul pleuropulmonar, tumora Askin.

Alte cauze, mai puțin frecvente,  ale pleureziei la copil pot fi:pleurezia reumatoidă, pleurezia posttraumatică/post-chirurgicală (este prezent sindromul pleural, dar şi cel infecţios, stafilococul auriu fiind cea mai frecventă cauză) sau pleurezia medicamentoasă  care asociază infiltrate pulmonare şi eozinofilie sangvină.

Simptomele pleureziei și altor afecțiuni pulmonare la copii

Când vorbim de răceala la plămâni la copii și aprindere la plămâni, ne referim, de regulă, la o serie de infecții pulmonare, dintre care cea mai marcantă este pneumonia.

Cele mai frecvente simptome care caracterizează apa la plămâni la copii, indiferent de cauza care o provoacă, sunt:

  • durerea toracică cu caracter de arsură sau junghi toracic, continuă sau care se agravează în timpul tusei,
  • dificultate de a respira (dispnee), care poate fi prezentă încă de la început sau poate apărea pe parcursul evoluţiei bolii
  • tuse

Din punct de vedere clinic, se decelează matitate la percuţie, bombarea peretelui toracic, scăderea până la abolire a murmurului vezicular, frecătură pleurală.

În funcție de cauza determinată pot apărea și alte simptome. Este important ca părinții să distingă între răceli sau viroze respiratorii și pneumonie, care poate fi gravă, chiar fatală la copiii foarte mici. Astfel, Organizația Mondială a Sănătății raportează o incidența de 156 milioane cazuri/an la copiii < 5 ani,  pneumonia fiind responsabilă de 15% din cauzele de mortalitate la această grupa de vârstă.

Raceala la plămâni la copii

Una dintre cele mai comune afecțiuni respiratorii este răceala care reprezintă o inflamație virală a căilor respiratorii superioare, de aceea termenul de răceală la plămâni este impropriu.  Copiii care au o imunitate mai scăzută riscă să se îmbolnăvească mai ușor. Virusul responsabil se transmite prin strănut sau tuse, prin aer. O altă posibilă cauză a răcelii poate fi expunerea la frig.

Principalele simptome pentru răceala la copii sunt:
– Durerea în gât
–  Strănutul
–  Nasul înfundat și secrețiile nazale.

Uneori răceala sau viroza respiratorie, cum este denumită în termeni medicali, poate fi însoțită și de febra sau de frisoane și de dureri musculare. Răceala nu determină apariția pleureziilor, decât dacă este complicată prin pneumonie și suprainfecții bacteriene.

Pneumonia sau aprinderea de plămâni la copii

Pneumonia apare de obicei în urmă afecțiunilor cailor respiratorii și constă în inflamarea plămânilor, că urmare a prezenței în organism a unor bacterii sau virusuri. În astfel de condiții, plămânii nu mai reușesc să asigure în mod eficient distribuirea oxigenului în sânge, iar celulele nu mai pot funcționa normal.

Pneumonia este cauzată de o serie de agenți infecțioși, inclusiv virusuri, bacterii și ciuperci. Cei mai frecvenți sunt:

  • Streptococcus pneumoniae – cea mai frecventă cauză a pneumoniei bacteriene la copii
  • Haemophilus influenzae tip b (Hib) – a doua cea mai frecventă cauză de pneumonie bacteriană
  • Virusul sincitial respirator – cea mai frecventă cauză virală a pneumoniei
  • Pneumocystis jiroveci – una dintre cele mai frecvente cauze ale pneumoniei la sugarii infectați cu HIV. Această ciupercă este responsabilă pentru cel puțin un sfert din toate decesele prin pneumonie la sugarii infectați cu HIV.

Simptomele pneumoniei debutează brusc sau apar în urma unei infecții respiratorii. Boala poate fi identificată cu ușurință dacă există următoarele tipuri de semnale:

  • Tuse uscată sau tuse însoțită de mucus de culoare ruginie sau verde, provenit din plămâni.
  • Febra, care poate crește progresiv și este însoțită de frisoane sau de transpirație accentuată.
  • Dureri la nivelul pieptului accentuate mai ales după excesul de tușe.
  • Respirație fluctuantă.
  • Stare de oboseală sau de slăbiciune.

Așa cum am văzut mai sus, pneumonia este principal cauză a revărsatelor pleurale de tip exudat la copii.

Pe lângă simptomele tipice de pneumonie (febră, tuse, respirație dificilă, apetit scăzut, durere abdominală, letargie și stare generală alterată), atunci când se asociază și pleurezia, copilul este mult mai afectat. Are durere toracică importantă – junghi toracic – și va stă pe partea bolnavă pentru a-și calmă durerea. La examenul clinic, prezența de lichid în cavitatea pleurala este sugerată de semne unilaterale – prezente la nivelul unui singur hemitorace, de tipul: diminuarea expansiunii toracelui, matitate la percuție, abolirea vibrațiilor vocale și a murmulului vezicular și apariția suflului pleuretic. Revărsatul pleural este frecvent evident la radiografia toracică inițială.”, arată dr. Ivan. 


Simptome de pneumonie la bebeluși
La bebeluși, principalele simptome ale pneumoniei sunt tusea,  febra, tahipneea (respirație frecventa), dispnee (respirație dificilă)., Poate sî apară cianoza (colorația albăstruie a tegumentului),  precum și simptome nespecifice ca geamăt,), durere abdominală, dificultăți de alimentare, vărsături, diaree, stare generală alterată.

Principalele simptome și semne ale pneumoniei la nou-născuții și bebelușii sub 1 lună sunt:

  • Respirație greoaie – bebelușii își pot balansa capul în sus și în jos la fiecare respirație
  • Mușchii de sub piept se contractă atunci când respiră, astfel încât copilul pare că respiră cu tot abdomenul
  • Respirație rapidă
  • Pauze in respirației (apnee)
  • Copilul nu se hrănește corect
  • Nu uda scutece timp de 12 ore sau mai mult
  • Febră sau o temperatură care urcă și coboară mult
  • Iritabilitate
  • Nu se odihnește cum trebuie
  • Are pielea de culoare albastră în interiorul buzelor sau sub limbă

La bebelușii mai mari pot apărea tusea cu secreții și wheezing-ul sau respirația șuierătoare.

Pleurezia tuberculoasă

Deși apare mult mai rar la copii, pleurezia tuberculoasă îi poate afecta și pe aceștia. Debutul TBC este insidious, iar simptomatologia cuprinde, de regulă, dureri toracice de instensitate medie, inapetență, tuse seacă și scăderea în greutate.   Febra,constant intalnită în cazul debutului acut scade progresiv.   La foarte mulți copii, TBC poate rămâne asimptomatică

 În cazul în care apare durere toracică, sub formă de junghi, aceasta are tendința să se diminueze odată cu acumularea lichidului și apariția pleureziei. Pleurezia tuberculoasă are ca principale simptome modificările de respirație și tusea. Dispneea este cu atât mai accentuată, cu cât revărsatul pleural este mai mare. Pacientii pot adopta o pozitie antalgică, spre partea bolnava, pentru a reduce mișcările costale. 

Cum diagnostichezi apa la plămâni la copil

Medicul pediatru sau medicul pneumolog vor consulta amănunțit copilul pentru a stabili diagnosticul.. Concret, în timpul examinării, medicul va lua temperatura copilului, va verifica dacă acesta are o respirație rapidă  sau dacă există o saturație scăzută de oxigen și îl va asculta la plămâni. Ulterior, medicul poate recomanda o serie de teste, în funcție de vârsta copilului

Printre metodele folosite pentru a diagnostica această patologie se numără:

  • puncţia pleurală
  • radiografia toracică
  • ecografia transtoracică şi transdiafragmatică
  • CT-ul şi RMN-ul

Primul pas pentru stabilirea diagnosticului la copil este examenul radiologic, care evidențiază opacități omogene, ale căror dimensiuni variază în funcție de cantitatea de lichid acumulată. În momentul puncționării sau pătrunderii aerului prin alte modalități în spațiul pleural, opacitatea lichidiană se dispune pe linie orizontală, deasupra căreia se găsește aer.

Tomografia computerizată toracică (CT) oferă o imagine mai clară a plămânului și a lichidului pleural și poate indică prezența pneumoniei sau a altor leziuni. Fiind o metodă imagistică care presupune o iradiere consistentă, nu este indicată de rutină.

Ecografia toracică este foarte utilă pentru a determina prezența unei cantități mici de lichid, pentru a evalua ecogenitatea lichidului și a estima cantitatea de lichid și pentru a diferenția lichidul liber în cavitatea pleurala de lichidul închistat. De asemenea, ecografia toracică este folosită pentru a ghida inserția tubului de dren sau pentru a facilita toracenteză în zona optimă de drenaj.

Cum tratezi apa la plămâni la copii

Tratamentul depinde de cât de mult lichid este prezent și dacă acesta este invadat de bacterii și transformat în empiem pleural (puroi).

Dacă există o cantitate mică de lichid, probabil că va dispărea de la sine. Copilul poate fi supravegheat la domiciliu, după indicațiile și recomandările medicului, dar trebuie investigată cauza care a dus la acumularea de lichid. În cazul în care pleurezia este consecința unei infecții, se vor administra antibiotice pentru a o trata. Cele mai frecvent utilizate antibiotice sunt amoxicilina + acid clavulanic, ceftriaxona, gentamicina și metronidazolul. Se pot administra, de asemenea, analgezice și antipiretice.   

Dacă copilul are o cantitate mare de lichid sau puroi, are dificultăți de respirație și stare generală alterată, el trebuie internat în spital. Toți copiii cu pleurezie parapneumonică sunt tratați în mediul spitalicesc, fiind necesar uneori un tub toracic pentru a drena lichidul. Majoritatea răspund la tratament cu antibiotic intravenos, fără să fie nevoie de intervenție ulterioară. Totuși, la un copil cu febra și stare generală alterată, la care cantitatea de lichid se mărește și/sau funcția respiratorie este afectată, se impune drenajul pleural.

În cazul pleureziilor mari,  în special cele care ocupă cea mai mare parte a hemitoracelului și cauzează dificultate în respirație, este nevoie totdeauna de drenajul lichidului. De obicei, dispneea este mult ameliorată în urmă acestei proceduri.

Unii pacienți pediatrici pot avea nevoie de toracocenteză (prin intermediul unui ac de puncție care este inserat în cavitatea pleurala între două coaste prin care se evacuează lichidul), drenaj toracostomic și chiar de o intervenție chirurgicală de tip decorticație, în caz de pahipleurită (sechele rămase după vindecarea defectuoasă a unei pleurezii). Copiii aflați în detresă respiratorie au nevoie de oxigenoterapie.

Asigurarea unei oxigenări adecvate (care să mențină saturația arterială a oxigenului SaO2 > 90-92%), administrarea de antialgice, o bună nutriție și hidratare sunt aspecte importante de îngrijire a copilului, care necesită urmărire atentă de către o echipă medicală multidiciplinară.

Surse:

  • https://www.reginamaria.ro/articole-medicale/pneumonia-bacteriana-la-copii-se-poate-complica-cu-pleurezie-cand-cavitatea
  • https://www.drluca.ro/blog/articole-medicale/pneumonia-la-copii-simptome-si-posibile-tratamente
  • https://biblioteca.terrait.ro/read/103
  • https://www.medichub.ro/reviste/pediatru-ro/pleurezie-bilaterala-nespecificata-id-1579-cmsid-64
  • https://myhealth.alberta.ca/Health/aftercareinformation/pages/conditions.aspx?hwid=bo1453
  • https://www.mottchildren.org/health-library/tj8148
  • https://www.peertechzpublications.com/articles/OJB-4-116.php
  • https://www.mountnittany.org/wellness-article/pleural-effusion-when-your-child-has
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507720/