Azbestoza, boala profesională care încă mai face victime

Redactor specializat
Studii: Facultatea de Biologie și Masterul în Biochimie.
Alte formări: cursuri acreditate de Lucrător Social, Manager proiect și Antreprenoriat, Hipnoză Clinică, Relaxare și Terapie Ericksoniană.

Azbestoza este o boală pulmonară interstițială cauzată de inhalarea pulberilor sau fibrelor de azbest.
Afecțiunea se caracterizează prin inflamația pe termen lung și cicatrizarea plămânilor din cauza fibrelor de azbest. Azbestoza este un tip particular de fibroză pulmonară , simptomele principale ale bolii incluzând dificultăți de respirație, tuse, respirație șuierătoare și apăsare în piept. Complicațiile azbestozei pot include cancer pulmonar, mezoteliom și boli cardiopulmonare. Azbestoza este o boală profesională, inhalarea fibrelor de azbest fiind specifică persoanelor care lucrează cu acest material: muncitori în construcții, mineri, persoane care se ocupă cu transportul de materiale, etc. Deși cazurile de azbestoză nu mai sunt la fel de numeroase ca în trecut, boala face încă victime. Se înregistrează anual peste 100000 de pacienți cu această boală și peste 3000 de persoane mor în fiecare an din cauza ei. Ca și în cazul celorlalte tipuri de fibroză pulmonară, nu există un tratament specific pentru azbestoză. Infecțiile respiratorii și fumatul sunt factori de risc pentru această boală, de aceea se recomandă vaccinarea antigripală, vaccinarea pneumococică și renunțarea la fumat.  Articolul de față constituie un ghid privind azbestoza, prezentând cauzele, simptomele, diagnosticul și tratamentul ei.

Cauzele azbestozei

Cauza azbestozei este inhalarea fibrelor microscopice de azbest suspendate în aer. Cu cât expunerea la un mediu în care există fibre de azbest este mai mare, cu atât riscul de a dezvolta această boală profesională este mai crescut.
În cazul expunerii la niveluri ridicate de praf de azbest pe o perioadă lungă de timp, unele dintre fibrele de azbest din aerul inhalat se pot bloca în alveolele pulmonare. Fibrele de azbest irită țesutul pulmonar determinând formarea de leziuni. Repararea acestora este deficitară, țesutul cicatrizându-se defectuos și făcând plămânii să devină rigizi, ceea ce îngreunează extensia lor și respirația. Pe măsură ce azbestoza progresează, tot mai mult țesut pulmonar devine cicatricial. În cele din urmă, țesutul pulmonar devine atât de rigid încât nu se mai poate contracta și extinde normal.

Există două tipuri de fibre:

  • amfibolit ( fibre subțiri și drepte) , cu variantele sale crocidolitul (albastru), amozitul, actinolitul 
  • serpentin (fibre încrețite), cu variantele: crisotilul (alb), crisolitul, antigoritul (translucid verde sau negru)

Toate formele de fibre de azbest inhalate dăunează plămânilor, determinând iritarea și fibrozarea acestora.  

O cercetare recentă a arătat că lungimea fibrelor are o relație directă cu patogeneza. Fibrele mai lungi  pot provoca reacții mai puternice decât cele mai scurte. Expunerea la amfibolit determină, de asemenea, producția de autoanticorpi care atacă propriul țesut pulmonar al persoanei afectate, cu risc mai mare de a dezvolta anomalii interstițiale și pleurale

”Doza cumulativă de fibre inhalate într-o perioada de timp și tipul, durabilitatea și dimensiunile fibrelor influențează carcinogenitatea și fibrogenicitatea. Incidența azbestozei variază cu doză cumulativă de fibre inhalate, cu cît doză este mai mare, cu atît riscul de azbestoza crește. Toate tipurile de fibre de azbest sunt fibrogenice în plămîni. Amfibolele în mod particular sunt mult mai carcinogene pentru pleură. Fibrele cu diametrul sub 3 micrometri sunt fibrogene deoarece pot penetra membranele celulare. Fibrele lungi peste 5 micrometri sunt incomplet fagocitate și rămîn în plămîni, eliberînd citokine.”, specifică dr. Simona Stiuriuc, pe romedic.ro

Atunci când fibrele de azbest ajung la nivelul alveolelor pulmonare, provoacă activarea sistemului imunitar local al plămânilor, determinând o reacție inflamatorie dominată de macrofagele pulmonare care răspund la factorii chemotactici activați de fibre. Această reacție inflamatorie devine cronică. Macrofagele fagocitează fibrele și stimulează fibroblastele (celulele responsabile de formarea colagenului) să producă un țesut conjunctiv cicatriceal, în încercarea de a repara leziunile provocate de fibrele de azbest. Citokinele, factorul de creștere transformator beta și factorul de necroză tumorală alfa, par să joace, de asemenea, un rol major în dezvoltarea cicatricilor. . Fibrele de azbest activează, de asemenea, complementul seric C5a, un factor chemotactic pentru macrofage.

Fibrele de azbest sunt rezistente și greu de înlăturat, astfel că răspunsul inflamator se amplifică. Mai ales la persoanele cu o expunere puternică la azbest, cicatrizarea țesutului pulmonar progresează,

azbestoza

Cicatrizarea fibrotică determinată de fibrele de azbest îngreunează transferul de oxigen în sânge, precum și eliminarea dioxidului de carbon. Acest lucru va duce la dificultăți de respirație, un simptom comun manifestat de persoanele cu azbestoză. Azbestoza crește vulnerabilitatea la apariția unor tipuri de cancere, cum este mezoteliomul, deoarece azbestul scade citotoxicitatea celulelor natural killer și afectează funcționarea celulelor T helper (tipuri de celule imunitare), care detectează creșterea malignă a țesuturilor și formarea de tumori. Pe lângă reacțiile celulare și fibrotice, azbestul poate funcționa atât ca inițiator, cât și ca promotor al tumorii. Tipul de amfibolit are o tendință mai mare de carcinogeneză a pleurei

Fumatul este un factor de risc pentru azbestoză, deoarece pare să crească retenția fibrelor de azbest în plămâni și, adesea, duce la o progresie mai rapidă a bolii.

Azbestoza este o boală progresivă, astfel că fibroza pulmonară crește în timp.

De ce este azbestoza o boală profesională

Azbestul este un produs mineral natural, rezistent la căldură și coroziune, care a fost folosit pe scară largă în trecut pentru producerea de ciment, unele tipuri de gresie, materiale pentru izolații, etc.

Există trei forme principale de expunere la azbest. Expunerea directă, legată de muncă, este obișnuită în rândul lucrătorilor de pe șantierele navale, din domeniul minier, aerospațial etc.

Expunerea ocazională, care apare la anumiți profesioniști, ce pot lucra uneori în medii cu azbest: electricienii, zidarii, pictorii.

Expunerea generală a comunității, de exemplu în cazul utilizării azbestului pentru suprafețele drumurilor, ca material pentru terenul de joacă, în gropile de gunoi și în structura vopselelor chimice. Azbestoza este dependentă de doză: cea mai mare expunere este caracteristică persoanelor care lucrează,   în mod uzual, cu azbest, de aceea azbestoza este  considerată o boală profesională. De asemenea, la persoanele care lucrează cu amfibolit, riscul de îmbolnăvire este mai mare în comparație cu fibrele de tip serpentin.

Principalii lucrători care se află în risc crescut de a dezvolta azbestoză sunt:

  • Minerii din minele de azbest
  • Muncitorii din domeniul construcțiilor aeronautice
  • Mecanicii auto
  • Operatorii de cazane
  • Muncitorii în construcții
  • Electricienii
  • Lucrătorii feroviari
  • Muncitorii din rafinării și mori
  • Muncitorii de pe șantierele navale
  • Lucrători care îndepărtează izolația cu azbest din jurul țevilor de abur din clădirile mai vechi

Expunerea secundară este posibilă pentru membrii gospodăriilor lucrătorilor expuși, deoarece fibrele de azbest pot fi transportate acasă pe îmbrăcăminte. Oamenii care locuiesc în apropierea minelor pot fi, de asemenea, expuși la fibre de azbest eliberate în aer.

În trecut, azbestoza făcea multiple victime. Astăzi, manipularea azbestului este strict reglementată. Doar profesioniștii instruiți și acreditați în domeniul azbestului ar trebui să gestioneze produsele din azbest. Totuși există și medii în care reglementările nu re respectă atât de riguros, astfel că apar în continuare cazuri ale acestei boli profesionale.

Azbestoza: simptome

Semnele și simptomele azbestozei se manifestă,  de obicei, după ce trece o perioadă semnificativă de timp de la expunerea la azbest, adesea câteva decenii, astfel că astăzi cei mai în risc sunt lucrătorii din anii `70- `80. Simptomul principal al azbestozei este, în general, dificultatea respiratorie care debutează lent și progresează în timp, mai ales în timpul activității fizice. Cazurile avansate clinic de azbestoză pot duce la insuficiență respiratorie.

Auscultația cu stetoscopul evidențiază sunete caracteristice fibrozei pulmonare, de tip raluri crepitante.

Funcția pulmonară în azbestoză este afectată sever,  instalându-se un sindrom restrictiv, cu reducerea volumelor pulmonare, în special a capacității vitale (VC) și a capacității pulmonare totale (TLC), mai ales prin îngroșarea peretelui alveolar.

Funcția căilor respiratorii mari este, în general, conservată. În cazurile severe de azbestoză, reducerea drastică a funcției pulmonare din cauza rigidizării plămânilor poate induce insuficiență cardiacă pe partea dreaptă (cor pulmonale). Pe lângă un defect restrictiv, azbestoza poate produce reducerea capacității de difuzie și scăderea cantității de oxigen în sângele arterial.

Pe lângă dificultățile de respirație, azbestoza mai poate avea ca simptome:

  • tuse persistentă, uscată
  • presiune sau durere în piept
  • zgomote specifice la nivelul plămânilor, în timpul inhalării aerului
  • lățirea și rotunjirea vârfurilor degetelor de la mâini și de la picioare și a unghiilor

Complicațiile azbestozei cuprind:

  • Risc crescut de a dezvolta cancer pulmonar, care poate apărea la mulți ani după expunerea la azbest. Cancerul pulmonar are o tendință mai mare de a se dezvolta atunci când fumătorul este expus la azbest datorită efectului aditiv al azbestului și al fumului de țigară. Studiile arată că adenocarcinomul (carcinomul bronhogen primar) este tipul major de cancer care reprezintă aproximativ 45%, urmat de carcinomul cu celule scuamoase în aproximativ 42% din cazuri, iar 13% este nediferențiat. Spre deosebire de fibroză, majoritatea tumorilor sunt prezente în lobii superiori (69%) și doar 13% în lobii inferiori. Mezoteliomul pleural este frecvent, dar este mai puțin răspândit decât cancerul pulmonar. Spre deosebire de carcinomul bronhogen, riscul de mezoteliom nu crește din cauza fumatului. Studiile epidemiologice au arătat că mai mult de 80% din cazurile de mezoteliom sunt cauzate de expunerea la azbest.
  • Studiile au arătat că azbestoza este legată și de alte tipuri de cancere: ale tractului gastro-intestinal, ovarelor, suprarenalelor, laringelui și rinichilor.
  • Acumularea de lichid în jurul plămânilor, cunoscută sub numele de revărsat pleural, este, de asemenea, asociată cu expunerea la azbest.În multe cazuri, revărsatul pleural benign apare precoce, urmat de formarea plăcilor pleurale. Revărsatul este în general bilateral și exsudativ și rămâne în mare parte asimptomatic
  • Insuficiență respiratorie: azbestoza este o boală pulmonară restrictivă caracterizată prin limitarea umplerii plămânilor cu aer . Capacitatea pulmonară totală și capacitatea vitală forțată se reduc semnificativ. Pacienții se plâng de dispnee progresivă la efort și tuse. Deteriorarea capacității de difuzie și oxigenare este frecventă. Fibroza pleurală împiedică expansiunea plămânului. Retenția de dioxid de carbon este un alt pericol care duce la acidoză respiratorie.
  • Hipertensiunea pulmonară: fibroza afectează sistemul vascular pulmonar, în special capilarele pulmonare, ceea ce determină hipertensiune pulmonară.
  • Hipoxemie: scăderea capacității de difuzie are un impact direct asupra saturației oxigenului în sânge, putând să apară hipoxemie
  • Afectarea inimii: azbestoza avansată provoacă insuficiență cardiacă dreaptă care duce la cor pulmonale.

Cum se pune diagnosticul de azbestoză

Istoricul ocupației este crucial atât pentru diagnosticul, cât și pentru managementul azbestozei.  Istoricul expunerii la azbest ajută, în primul rând,  la excluderea altor boli pulmonare interstițiale cronice. De obicei, există o istorie de 10 până la 20 de ani de expunere la azbest și agravarea progresivă a dispneei.

azbestoza

Medicul realizează o anamneză pentru a stabili dacă există riscul profesional de azbestoză. Severitatea bolii depinde de durata și intensitatea expunerii la fibrele de azbest.  

Sunt evaluate, de asemenea, simptomele pacientului.  Acesta se poate plânge de  dificultăți respiratorii, tuse cronică, disconfort toracic din cauza insuficienței cardiace, în urma hipertensiunii pulmonare. Istoricul de pierdere a poftei de mâncare, scădere în greutate, hemoptizie ridică suspiciunea unei tumori pulmonare provocate de azbestoză. Debutul treptat al durerii localizate sau dispneea și apoi iradierea durerii către umăr pot evidenția afectarea pleurală.

Examenul fizic evidențiază clubbing sau degete hipocratice (rotunjirea și lățirea vârfului degetelor și unghiilor) în 32% până la 42% din cazuri, veruci de azbest, expansiune redusă a toracelui din cauza bolii pulmonare restrictive (38%). În stadiu avansat, pacientul poate prezenta semne de cor pulmonale, cum ar fi edem de pedală, distensie venoasă jugulară, hipertrofie ventriculară dreaptă, reflux hepatojugular, cianoză. Aceste semne sunt cauzate, în principal, de insuficiența cardiacă pe partea dreaptă.

Un rol important îl are auscultația pulmonară și identificarea zgomotelor caracteristice.

”Ralurile sunt cel mai important semn în timpul examinării pacientului. Acestea sunt persistente și uscate și sunt descrise că raluri fine de celofan. Sunt cel mai bine ascultate la baza plămînilor posterior și în zonele laterale inferioare. Inițial se ascultă în faza de sfîrșit a inspirului. Totuși în cazurile avansate ralurile pot fi ascultate în timpul întregii faze inspiratorii. Ocazional prezența ralurilor precede radiografic anomaliile pulmonare și cele ale testelor respiratorii. Ralurile pot să lipsească la o treime dintre pacienți.”, arată dr. Stiuriuc.

Spirometria și determinarea volumelor pulmonare. Testele evaluează capacitatea vitală forțată (FVC), volumul expirator forțat în 1 secundă (FEV1), capacitatea pulmonară totală (TLC), capacitatea reziduală funcțională și volumul rezidual. Ca orice altă boală pulmonară restrictivă, toate volumele pulmonare menționate anterior sunt reduse.

Capacitatea de difuzie: reducerea capacității totale de difuzie a monoxidului de carbon (DLCO) este o constatare comună, dar nespecifică, pentru mai multe boli pulmonare și poate fi determinată și în cadrul azbestozei.

Determinarea gazelor din sângele arterial: se poate evidenția hipoxie și alcaloză respiratorie. Retenția de dioxid de carbon este rară, iar atunci când apare indică stadiul final al bolii.

Cu toate acestea, este important de menționat că azbestoza necesită un diagnostic de excludere. Este relevant din punct de vedere clinic să se diferențieze azbestoza de fibroza pulmonară idiopatică, deoarece acestea au multe simptome similare. Atât azbestoza, cât și FPI sunt caracterizate prin fibroză pulmonară interstițială progresivă, cu o imagine restrictivă a bolii pulmonare. Există diferențe subtile între cele două din punct de vedere radiografic și histologic. Este important să facem diferența între cele două, deoarece sunt aplicate terapii diferite pentru fiecare dintre ele.

Investigații imagistice: radiografie toracică și CT toracic

Radiografia toracică arată infiltrate reticulonodulare difuze la nivelul bazei plămânilor. Tomografia computerizată de înaltă rezoluție (HRCT) este folosită adesea  în diagnosticarea azbestozei. HRCT prezintă opacități de sticlă șlefuită și fibroză interstițială difuză. Îngroșarea pleurală și plăcile pleurale calcificate în tomografie sunt semnele distinctive ale bolii.

Azbestoza poate imita radiografic fibroza pulmonară idiopatică, în special în CT.  Punctul distinctiv important este că azbestoza începe mai central și se disipează periferic urmând un model centrifugal. În schimb, fibroza pulmonară idiopatică începe periferic, în special la baze, și progresează central și în sus pe măsură ce boala avansează.

Diferențierea azbestozei și a fibrozei pulmonare idiopatice pe CT poate fi o provocare, iar histopatologia poate fi concludentă.

Biopsia pulmonară

În azbestoză, biopsia prezintă fibroză interstițială cu fibroză caracteristică peribronșică. Distribuția fibrozei în azbestoză este de la centru spre periferie, adică centrifug. Vederea microscopică a azbestozei arată corpuri de azbest distincte acoperite cu material proteic care conține fier și fibroză interstițială pulmonară difuză. Proliferarea abundentă a fibroblastelor este bine definită în FPI și rară sau absentă în azbestoză.

Bronhoscopia

O biopsie pulmonară poate fi realizată prin abordări endobronșice, transbronșice și video-asistate toracoscopice.

Biopsia endobronșică se face cu bronhoscopie eco-ghidată pentru vizualizarea căilor respiratorii și a structurilor adiacente. Această tehnică a fost utilizată în mod obișnuit în multe centre datorită valorii sale diagnostice ridicate și riscului scăzut.

Biopsia transbronșică convențională are un risc mai mare de complicații și sângerare.

 Tehnica modernă este biopsia ghidată toracoscopică video asistată (TVA) minim invazivă.  Aceasta are mai puține complicații, este mai sensibilă, mai specifică și are un randament diagnostic mai mare decât biopsia transbronșică.

Lavajul bronhoalveolar are un rol limitat. Pot fi prelevate probe de la pacienți suspectați pentru analiza celulară a numărului de corpuri de azbest, a celulelor inflamatorii precum macrofage, neutrofile, eozinofile și particule de praf. Formarea corpului de azbest este mai frecventă în fibrele de amfibolit, în timp ce fibrele de crisotil au un timp de înjumătățire mai scurt și au mai puține șanse de formare a corpului de azbest. Deci, absența corpurilor de azbest în azbestoza crisotilă poate duce la un rezultat fals negativ.

Biochimie

Analizele de laborator arată proteina C reactivă crescută, precum și creșterea ratei de sedimentare a eritrocitelor, factorului reumatoid și anticorpilor antinucleari.

Azbestoza seamănă cu multe alte boli pulmonare interstițiale difuze, inclusiv cu alte pneumoconioze. Diagnosticul diferențial include fibroza pulmonară idiopatică, pneumonia interstițială, pneumonita de hipersensibilitate, sarcoidoza, artrita reumatoidă, fibroelastoza pleuropulmonară, pneumonita indusă de medicamente, fibroza pulmonară combinată și emfizemul. Diagnosticul de azbestoză necesită excluderea acestor diferențe.

Prezența plăcilor pleurale poate oferi dovezi că este vorba de azbestoză. Deși biopsia pulmonară nu este, de obicei, necesară, prezența corpurilor de azbest în asociere cu fibroza pulmonară stabilește diagnosticul. În schimb, fibroza pulmonară interstițială în absența corpurilor de azbest indică faptul că, cel mai probabil, nu este vorba de azbestoză.  

Tratamentul azbestozei

Managementul azbestozei necesită o echipă multidisciplinară formată din:

  • Pneumolog
  • Radiolog
  • Oncolog
  • Chirurg toracic
  • Histopatolog
  • Farmacist

Deși nu există un tratament pentru vindecarea azbestozei, metodele terapeutice vizează ameliorarea diferitelor simptome ale bolii.

Terapia cu oxigen la domiciliu este adesea necesară pentru a ameliora dificultățile de respirație și pentru a corecta nivelul scăzut de oxigen din sânge.

Tratamentul de susținere include fizioterapie respiratorie pentru a elimina secrețiile din plămâni prin drenaj postural, percuție toracică și vibrații.

Medicația poate include corticosteroizii în doze mari și alte medicamente imunosupresoare, cum ar fi azatioprina, cu rol în reducerea exacerbarii azbestozei acute. Corticosteroizii au rolul de a suprima procesul inflamator acut și cronic, reducând astfel afectarea plămânilor, dar rata de succes este scăzută. Dacă starea nu se îmbunătățește și pacientul este instabil, atunci fie se adaugă alte medicamente, fie se retrag steroizii. S-a descoperit că colchicina este un agent antifibrotic ușor.

Terapia cu antibiotice ar trebui să fie promptă pentru infecțiile respiratorii suprapuse, precum și imunizarea împotriva pneumoniei pneumococice și a gripei.

Medicamentele nebulizate pot fi prescrise pentru a fluidiza secrețiile sau pentru a trata boala pulmonară obstructivă cronică subiacentă.

Pacienții cu azbestoză și istoric de fumat pot dezvolta boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC). În astfel de cazuri, sunt prescrise și inhalatoare care conțin agonişti beta 2 cu acţiune prelungită, corticosteroizi inhalatori sau antagonişti muscarinici cu acţiune prelungită.

Intervenția chirurgicala

Decorticarea fibrozei subpleurale prin toracotomie îmbunătățește atelectazia (lipsa gazului din alveolele pulmonare). Pleurectomia poate fi efectuată în fibroza pleurală. În general, trebuie făcută numai îndepărtarea paliativă a lichidelor pentru a ameliora dificultățile respiratorii.

Transplantul pulmonar poate deveni o opțiune în cazul agravării bolii.  

Prevenția este foarte importantă pentru gestionarea simptomelor de azbestoză și poate include:

Imunizarea împotriva pneumoniei pneumococice și vaccinarea anuală antigripală se administrează datorită sensibilității pe care diverse boli o provoacă la pacienții cu azbestoză

Renunțarea la fumat este esențială, pentru că ajută la diminuarea riscului de cancer, foarte crescut la pacienții cu azbestoză.

Testele periodice ale funcției pulmonare, radiografiile toracice și evaluările clinice, inclusiv screening-ul/evaluările cancerului, sunt efectuate pentru a detecta pericole suplimentare. Pacienții cu afectare pleurală rareori supraviețuiesc mai mult de un an după ce a fost pus diagnosticul. Dar supraviețuirea de la primul simptom sau cel mai timpuriu screening este de maximum 4 ani.

azbestoza

Monitorizarea mediului ocupațional și minimizarea expunerii la azbest au un rol semnificativ în controlul azbestozei. Utilizarea echipamentelor de siguranță și controalele periodice în cazul lucrului cu azbest sunt esențiale pentru prevenirea acestei boli profesionale atât de periculoase.

Surse:
  • https://www.romedic.ro/azbestoza
  • https://www.sfatulmedicului.ro/Bolile-aparatului-respirator/azbestoza-sau-fibroza-pulmonara-cauzata-de-azbest_5090
  • https://newsmed.ro/azbestoza-boala-profesionala
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555985/
  • https://en.wikipedia.org/wiki/Asbestosis
  • https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/asbestosis/symptoms-causes/syc-20354637
  • https://www.healthline.com/health/asbestosis#diagnosis