TUSE CU EXPECTORAȚIE? Ghid complet de la medicul specialist

Dr. Olimpia Nicolaescu MD, PhD

Medic primar pneumolog

Medic specialist hematologie clinică

Doctor in științe medicale cu teza "Contribuții la studiul complicațiilor infecțioase pulmonare in sindroamele limfoproliferative maligne", Universitatea de Medicină Și Farmacie "Dr. Carol Davila", 1997

Tusea este un simptom atât de des întâlnit  încât a fost experimentat cel puțin odată în viață de fiecare dintre noi, reprezentând unul dintre cele mai frecvente motive pentru care pacienții solicită consult medical. Ea este un mecanism înnăscut, esențial, de protecție, care asigură îndepărtarea oricăror materiale străine și procese patologice (mucus în exces, noxe și material toxic,particule iritante, secreții inflamatoare) de la nivelul laringelui, traheii și bronhiilor mari. În aceste situații ea nu trebuie combătută, ci respectată, întrucât constituie unul din mecanismele de apărare de la nivelul aparatului respirator iar absența sa poate fi dăunătoare în anumite afecțiuni. Când devine însă persistentă, excesivă, seacă, neproductivă, chinuitoare, poate fi ea însăși nocivă și generatoare de complicații, situație în care necesită a fi suprimată. Tusea poate fi un semn de boală atât pentru afecțiuni respiratorii cât și extra-respiratorii şi un indicator util atât pentru pacient cât şi medic pentru iniţierea diagnosticului şia tratamentului. Deoarece tusea este un mecanism defensiv normal, ea este un simptom resimțit și de persoanele ”sănătoase” în anumite condiții. Prezența acestui tip de tuse s-ar putea datora prezenței fumătorilor de țigări, expunerii unei populații din ce în ce mai urbanizate la iritanți din mediu interior și la poluarea aerului, cauze luate în discuție numai după verificare tuturor cauzelor patologice care ar putea fi asociate cu tusea, mai ales când vorbim de tuse cu expectorație.

Fiziologie

Din punct de vedere fiziopatologic tusea reprezintă o expirație modificată, bruscă și foarte rapidă, care tinde să expulzeze conținutul arborelui bronșic. Ea este în esență un act reflex, dezlănțuit de o excitație, la realizarea căruia participă receptori, căi nervoase centripete, centri și căi nervoase centrifuge. Receptorii sunt situați la nivelul laringelui, bifurcației traheii (carina), punctelor de ramificare bronşică, pleurei și mediastinului, faringelui, membranei timpanice șimeatului auditiv extern, precum și la nivelul unor organe abdominale (peritoneu, ficat, splină). Calea centripetă este reprezentată în primul rând de nervul vag, dar și de nervul trigemen și glosofaringian. Centrii sunt situați în bulb. Calea centrifugă este reprezentată de nervii motori care vin la mușchii expiratori și la glotă[i]. Stimulii care acționează la nivelul receptorilor amintiți sunt variați. Se descriu:

  • stimuli inflamatori – acționează prin edemul, hiperemia[ii] mucoasei și iritarea ei prin exudatul din lumen;
  • stimuli mecanici – produși prin inhalarea unor particule (praf, pulberi, fum), presiunea sau tracțiunea pe structurile căilor aeriene prin procese din afara lor (anevrisme de aortă, tumori pulmonare și mediastinale) sau prin distorsiunea căilor respiratorii (fibroza pulmonară, atelectazia[iii], edemul pulmonar, revărsatele pleurale mari); 
  • stimuli chimici – rezultă din inhalarea unor gaze iritante, a unor vapori (acid sulfuric, amoniac, ș.a.) precum și a fumului de țigară;
  • stimuli termici – inhalarea unui aer foarte rece sau foarte cald.

Tusea: Clasificare și etiologie

Tusea este în același timp semnul cel mai frecvent, dar și cel mai puțin specific, al bolilor respiratorii, astfel încât este necesar ca medicul ce examinează bolnavul care tușește să efectueze cu atenție anamneza și examenul clinic și pornind de la acestea să recomande unele investigații imagistice, funcționale și de laborator, în vederea determinării cauzei tusei, cauză ce trebuie cunoscută pentru a indica un tratament adecvat. O analiză semiologică a tusei se bazează pe recunoașterea câtorva atribute: productivitate, frecvență, ritm, intensitate, tonalitate, circumstanțe de apariție, caracterul paroxistic sau permanent, factori declanșatori, evenimente care o însoțesc. În Tabelul 1 sunt figurate principalele circumstanțe etiologice în care apare tusea și în funcție de etiologie vom descrie în cele ce urmează câteva aspecte clinice mai frecvente.

Tabelul 1. Cauze frecvente ale tusei

INFECȚII ACUTE
Infecții acute de căi aeriene superioare: faringita, laringita, traheobronșita Pneumonie/Bronhopneumonie
Pertussis (tusea convulsivă)
INFECȚII CRONICE
Bronșiectazia
Abcesele pulmonare
Tuberculoza
Micozele și parazitozele pulmonare
Fibroza chistică
Pleurezii
BOLILE CĂILOR AERIENE
Astmul bronșic
Bronșita cronică
BPOC
Sindromul de ”picurare postnazală” cronică
BOLI PARENCHIMATOASE
Fibroza pulmonară interstițială Sarcoidoza
Pneumoconiozele
TUMORI
Neoplasmele pulmonare primitive și secundare
Tumori benigne ale căilor respiratorii
Tumori mediastinale
Mezoteliomul pleural
BOLI CARDIOVASCULARE
Insuficiență ventriculară stângă
Infarctul pulmonar
Anevrism aortic
ALTE BOLI
Boala de reflux gastroesofagian
Suturi endobronșice
Sindromul de apnee de somn
Disfuncție laringiană
Patologia urechii medii
Aspirarea de corpi străini
DROGURI
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

Tusea de căi aeriene superioare

Tusea acută se datorează de obicei unei infecții virale sau bacteriene a tractului respirator. Tusea din ”răceala” comună este de obicei autolimitată și apare mai frecvent în sezonul rece. 

Tusea din laringită este însoțită de răgușeală și de modificări ale vocii.

Tusea faringiană, mai ales matinală, se recunoaște prin prezența secrețiilor ce cad din cavum în faringe. Este o tuse cu expectorație.

Traheita acută determină chinte de tuse adesea penibile, uneori nocturne, provocate de multe ori de schimbarea temperaturii mediului ambiant. Evoluează de regulă timp de mai multe săptămâni. Sputa este cel mai ades mucoasă, gelatinoasă, transparentă, cu mici particule opace sau negre datorită prafului din atmosferă.

Alte cauze ale tusei acute sunt tusea convulsivă, pneumonia, insuficiența cardiacă congestivă, exacerbarea din bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC), aspirația sau embolia pulmonară. Aceste condiții sunt de obicei însoțite și de alte simptome precum dispnee, febră, junghi toracic, dar tusea poate rămâne simptomul predominant, rareori singurul. Pacienții cu ”răceli” obișnuite se auto-medichează de obicei cu preparate antitusive fără prescripție medicală.

Recomandarea rămâne însă ca tusea din infecțiile virale acute ale căilor respiratorii, datorită caracterului ei autolimitativ, să fie tratată numai simptomatic, fără antibiotice.

Tusea cronică are drept cauză frecventă sindromul ”picăturii postnazale” (rinoreea posterioară, sindromul tusei de căi respiratorii superioare). Sindromul ”picăturii postnazale”, este o afecțiune adesea trecută cu vederea și ar trebui reconsiderat tocmai datorită frecvenței sale. El reprezintă o acumulare de secreții în spatele nasului sau în gât, fie datorită unei tulburări de producție a mucusului, fie unei tulburări de înghițire a acestuia. Se caracterizează printr-o senzație de scurgere a secrețiilor nazale în partea posterioară a gâtului, însoțită adesea de nevoia frecventă de dregere a glasului și de curățire a gâtului, precum și de durere în gât, răgușeală, dificultate la înghițire, obstrucție nazală și rinoree, mai rar respirație dificilă și urât mirositoare. Tratamentul constă în corticosteroizi administrați  sub formă de spray împreună cu un antihistaminic și un decongestionant nazal, cu posibilitatea de a adăuga antibioticoterapie pe o scurtă perioadă de timp. Terapia cu antibiotice este necesară în prezența sinuzitei acute cu infecție bacteriană, cu prezența de secreții mucopurulente.

Astmul bronșic

Astmul bronşic este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene caracterizată prin creşterea răspunsului tractului respirator la o multitudine de stimuli (triggeri). Se caracterizează din punct de vedere fiziologic prin îngustarea căilor aeriene cu limitarea debitului aerian iar clinic prin dispnee paroxistică, tuse şi wheezing, în special noaptea sau dimineaţa devreme,  care se pot remite spontan sau ca rezultat al terapiei.

Este o boală episodică cu exacerbări acute, de regulă de scurtă durată (minute, ore), ce alternează cu perioade asimptomatice, în care pacientul pare complet recuperat. Din punct de vedere clinic se caracterizează prin triada: dispnee, tuse, wheezing[iv].

  • Dispneea este de tip bradipnee expiratorie[v], cu expiraţie prelungită, siflantă şi inspiraţie scurtă, puţin eficace, frecvent nocturnă, trezind bolnavul din somn.
  • Tusea are caracter spasmodic. Uscată iniţial, la sfârşitul crizei devine tuse cu expectorație: spută groasă, aderentă, cu eliminare dificilă, și aspect perlat, ades sub formă de mulaje bronşice  şi la examinarea microscopică cu conţinut de eozinofile şi de cristale. Sputea devine muco-purulentă în prezența unei infecții traheo-bronșice. Tusea se asociază de regulă cu criza de astm dar poate fi uneori singura manifestare clinică a astmului sau poate provoca ea însăși un acces.
  • Wheezingul însoţeşte de regulă tusea şi dispneea, este perceput în ambele faze ale respiraţiei iar în situaţii de extremă severitate (dopuri de mucus extensive cu iminenţa sufocării) poate să dispară.

Această simptomatologie este declanşată de infecţiile virale (gripă), efortul fizic, expunerea la alergeni, unele droguri (aspirina, coloranţii, antagoniştii b-adrenergici[vi], inhibitorii angiotensin-convertazei[vii], agenţii sulfitici), poluanți și iritanţi precum gazele de eşapament, fumatul, schimbările de vreme sau mirosurile puternice. Eliminarea acestora din mediu pentru persoanele cu astm, reprezintă unul dintre cele mai de succes mijloace de tratament, conducând la ideea că tratarea mediului în care locuieşte bolnavul este la fel de importantă ca tratamentul bolnavului însuşi.

Medicamentele folosite în astmul bronșic se împart în două categorii:

  • droguri care inhibă contracţia musculaturii netede bronşice, medicaţia de ameliorarea rapidă sau de salvare (toate cele trei grupuri de bronhodilatatoare cunoscute: b2-agoniştii, anticolinergicele şi metilxantinele);
  • agenţii care previn şi/sau inhibă inflamaţia sau medicaţia de control pe termen lung (glucocorticoizii, inhibitorii de leucotriene, agenţii stabilizatori ai mastocitelor).

Glucocorticoizii reprezintă medicaţia de elecţie a astmului, atât în perioadele de acutizare, cât şi în perioada de acalmie. Forma preferată de administrare este cea inhalatorie.

Terapiile non-farmacologice, incluzând hipnoza, acupunctura, controlul respiraţiei, yoga şi speleoterapia, sunt populare printre unii pacienţi. Totuşi, studii controlate au arătat lipsa de eficacitate a acestor terapii şi în consecinţă ele nu sunt recomandate. Cu toate acestea ele nu sunt dăunătoare şi pot fi folosite dacă pacientul o doreşte atâta vreme cât terapia farmacologică este continuată.

Bronșita cronică și bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)

Definiţia modernă a BPOC, aşa cum a fost formulată de societăţile comune, americană şi europeană, de pneumologie, este cea a unei afecţiuni frecvente, care poate fi prevenită şi tratată, ce se caracterizează prin limitarea persistentă a fluxului de aer, de regulă progresivă şi care nu este în întregime reversibilă. Limitarea fluxului de aer este asociată în principal cufumatul de ţigarete și este cauzată pe de o parte de boala căilor aeriene mici (bronşiolita obliterantă) şi pe de alta de distrucţia parenchimului pulmonar (emfizemul), contribuţia celor două componente fiind diferită de la individ la individ.

Definiţiile precedente ale BPOC, ce separau „emfizemul” de „bronşita cronică” nu mai intră în caracterizarea actuală a bolii. Bronşita cronică, definită clinic prin prezenţa de tuse cu expectorație cel puţin 3 luni timp de 2 ani consecutiv, este de regulă o afecţiune independentă, care poate să preceadă sau să urmeze limitării fluxului aerian, contribuind la agravarea acestuia. În acest sens, bronşita cronică poate fi prezentă şi la bolnavii cu probe funcționale ventilatorii normale. 

Evoluţia clinică a BPOC se caracterizează printr-o progresie lentă şi relativă stabilitate punctată de exacerbări periodice ce au o frecvenţă variabilă de la un bolnav la altul.

Pacienţii sunt de regulă în jur de 50 de ani, predominant bărbaţi, cel mai ades cu un lung istoric de fumat, cel puţin un pachet/zi de cel puţin 20 de ani şi prezintă, în grade variabile, dispnee, tuse cronică însoţită sau nu de expectoraţie. 

  • Dispneea este progresivă şi se agravează în timp, persistentă (prezentă în fiecare zi), descrisă de către bolnav ca „o creştere a efortului de a respira”, „greutate”, „sete de aer” sau „gâfâială”, se agravează în cursul efortului fizic şi al infecţilor respiratorii.
  • Tusea cronică este prezentă intermitent la debut sau zilnic în formele mai avansate, cel mai ades pe parcursul întregii zile, rar numai noaptea, ades sub forma „tusei matinale a fumătorului”, însoţită sau nu de expectoraţie.
  • Producţia cronică de spută poate avea orice aspect, de la sputa mucoidă la cea mucopurulentă, prezentă mai ales în exacerbările infecţioase. O cantitate mai mare de 60 ml/zi trebuie să îndrepte investigaţiile către diagnosticul de bronşiectazii.

Abandonarea fumatului reprezintă strategia cu cel mai mare impact asupra istoriei naturale a BPOC. De cele mai multe ori pacienții trebuie ajutați cu mijloace farmacologice ca să abandoneze acest obicei iar medicamentele utilizate sunt cuprinse în două grupe: tratament cu produşi de substituţie ai nicotinei şi tratament non-nicotinic (bupropionul, vareniclina, nortriptilina). Este de reținut însă faptul că deoarece dependenţa de tutun este o boală cronică, clinicienii trebuie să ştie că recăderile sunt frecvente şi reflectă tocmai natura cronică a dependenţei, şi mai puţin un eşec din partea clinicianului sau a pacientului.

Bronhodilatatoarele reprezintă medicaţia de elecţie în terapia BPOC-ului simptomatic şi cu obstrucţie evidenţiabilă clinic. Toate cele trei tipuri de bronhodilatatoare (b2-agonişti, anticolinergice, teofiline)  pot fi utilizate. Se preferă terapia inhalatorie (aerosoli dozaţi, nebulizare). Alegerea între cele trei grupe de bronhodilatatoare sau o terapie combinată depinde de disponibilul de medicamente, precum şi de răspunsul individual în termeni de ameliorarea a simptomelor. Se prescriu la nevoie, sau cu administrare regulată pentru a preveni sau reduce simptomele, se preferă cele cu durată lungă de acţiune iar combinaţia dintre ele poate să amelioreze eficacitateaşi să scadă riscul efectelor adverse comparativ cu creşterea dozelor unui singur bronhodilatator.

Bronșiectaziile

Bronşiectaziile reprezintă dilataţia anormală şi permanentă a bronhiilor. Din punct de vedere clinic este vorba despre o boală cronică, ce se caracterizează prin tuse, infecţii bronşice frecvente cu bronhoree[viii] purulentă. Afectează de regulă persoanele vârstnice; două treimi dintre bolnavi sunt femei. Bronşiectaziile sunt consecinţa inflamaţiei şi distrugerii componentelor structurale ale peretelui bronşic, infecţia fiind cauza cea mai obişnuită a inflamaţiei. Infecţiile acţionează de regulă în condiţiile ineficienţei mecanismelor de apărare locale şi sistemice ale gazdei.

Pacienţii prezintă în mod caracteristic tuse cu expectoraţie purulentă, recurentă, repetată. Tusea este frecvent chintoasă, favorizată de unele poziții și mai frecventă dimineața la sculare când caracterul ei productiv se accentuează (toaletă bronșică matinală). În puseul acut expectorația este abundentă, 50-200 ml/zi sau chiar mai mult, cu caracter muco-purulent, eventual fetidă. Hemoptizii, striații sanguine ale sputei sau hemoptizii patente, se produc în 50-70% din cazuri şi pot fi datorate sângerărilor la nivelul mucoasei căilor aeriene inflamate şi friabile. Ca semne generale, se pot întâlni febra, oboseala, scăderea ponderală şi mialgiile. 

Tomografia computerizată (CT), mai ales cea de rezoluţie înaltă, furnizează o imagine excelentă a căilor aeriene dilatate. În consecinţă, CT reprezintă acum tehnica standard pentru depistarea şi confirmarea dignosticului de bronşiectazii, a extensiei acestora precum şi a indicaţiilor de operabilitate.

Obiectivele tratamentului în bronşiectazii sunt de a preveni exacerbările, de a ameliora simptomele, a îmbunătăţi calitatea vieţii şi a încetini progresia bolii. Aceste obiective se realizează prin următoarele mijloace terapeutice: terapia infecţiei cu antibiotice, în special în cursul exacerbărilor, ameliorarea clearance-ului secreţiilor traheo-bronşice prin tehnicile mecanice de drenaj pentru pacienţii cu secreţii abundente precum și cu expectorante și mucolitice (acetilcisteină, carbocisteină, bromhexin și metilcisteină), folosite pentru a facilita expectoraţia prin reducerea vâscozităţii sputei, bronhodilatatoare, programe complexe de reabilitare și de exerciții fizice

Abcesul pulmonar

Abcesul pulmonar este definit ca necroză pulmonară parenchimatoasă şi cavitaţie ce rezultă în urma unei infecţii; se manifestă radiologic printr-o imagine mixtă (cavitate cu lichid). Mecanismul patogenic cel mai frecvent implicat este aspiraţia florei orofaringiene, având drept consecinţă o infecţie bacteriană. Factorii de risc pentru aspiraţie includ alterarea stării de conştienţă (alcoolism, anestezie, abuz de droguri, epilepsie, atac cerebral, etc), ineficienţa joncţiunii gastro-esofagiene, creşterea volumului sau presiunii intragastrice, boli neuromusculare care interferă cu închiderea glotică. Cariile dentare şi infecţiile periodontale sunt condiţii predispozante.

În aproape trei sferturi din cazuri debutul este insidios, mimând tuberculoza, cu tuse, dispnee, frison, febră de tip oscilant sau neregulat, transpiraţii nocturne, paloare, anorexie, scădere ponderală, junghi toracic de tip pleuritic, spută striată cu sânge. Abcesul pulmonar este însoțit în prima fază, de constituire, de o tuse seacă, de intensitate medie. Pe măsură ce se produce necroza în centrul abcesului și conținutul fluid ajunge la o bronhie, tusea devine foarte intensă și productivă cu expectorație abundentă și purulentă. Drenajul spontan se poate produce pe cale bronşică, şi se acompaniază uneori de evacuarea unei cantităţi considerabile de spută purulentă – vomică. Vomica masivă, brutală, cu eliminarea prin chinte violente de tuse a unei cantități mari de puroi fetid este în prezentmult mai rară decât în descrierile clasice. Mai frecvent, colecția purulentă este evacuată fracționat, în cantități de ordinul zecilor de mililitri. Fetiditatea expectorației poate fi percepută nu numai de bolnav dar și de anturaj. Este un semn frecvent și caracteristic legat de rolul dominant al florei bacteriene anaerobeîn geneza supurației.

Abcesele de aspiraţie cu anaerobi trebuie tratate cu antibiotice (penicilină în doze mari, clindamicină, carbapeneme şi combinaţii de b-lactami/inhibitori de b-lactamaze, metronidazol) până când examenul radiologic indică rezorbţie completă sau numai o mică cavitate reziduală stabilă, adică 6-8 săptămâni pentru a preveni recăderile. Indicaţiile de tratament chirurgical în abcesul pulmonar (rare astăzi) sunt reprezentate de: eşecul terapiei medicamentoase (» 10% din cazuri) hemoptizia masivă, suspiciunea de etiologii noninfecţioase (ex. neoplasmul pulmonar).

Pneumonii și bronhopneumonii

Diferența între pneumonie și bronhopneumonie este strict anatomică și de distribuție, diagnosticul și tratamentul sunt aceleași. Pneumonia afectează de cele mai multe ori în mod omogen o singură zonă pulmonară, de cele mai multe ori un lob întreg. Bronhopneumonia este un proces de condensare ce afectează unul sau mai mulţi lobi, de regulă în porţiunile inferioare şi posterioare ale plămânului, o modalitate atribuabilă distribuţiei conţinutului orofaringian aspirat conform gravitaţiei.

  • În pneumonia „tipică”, de cele mai multe ori de etiologie bacteriană, tusea este inițial iritativă; după 1-2 zile ea devine mucopurulentă, rareori hemoptoică. Tusea se însoțește de frison urmat de febră, dispnee cu tahipnee și junghi pleural la care se mai poate adăuga herpes la nivelul buzelor, deshidratare, tendinţă la hipotensiune, semne de insuficienţă respiratorie.
  • În pneumonia „atipică”, cu o etiologie mai complexă (virusuri, Mycoplasma, Legionella, micoze, ș.a.) debutul este insidios, progresiv iar bolnavul prezintă tuse uscată sau spută sero-mucoasă minimă, însoțită de dispnee cu tahipnee. Simptomele extrapulmonare pot domina uneori tabloul clinic : cefalee, mialgii, oboseală, dureri de gât, greţuri, vărsături, diaree.

De remarcat și faptul că tusea poate să persiste după o infecție acută, căpătând caracter de tuse cronică cu o persistență de mai multe luni. O tuse persistentă se poate dezvolta după infecțiile cu Mycoplasma, Chlamidia, Bordetella pertussis (tuse convulsivă) și unele virusuri, în special la copii (virusul sincițial respirator și parainfluenzae). Se presupune în aceste situații că infecția inițială a indus o inflamație persistentă a căilor respiratorii sau leziuni epitelialecare au permis apoi iritanților să pătrundă mai ușor, instituind astfel un cerc vicios de evenimente care menține și declanșează tusea.

Tuberculoza pulmonară

Datorită mecanismelor sale complexe de apariție, tusea din tuberculoza pulmonară are un aspect variat și nimic specific: ea poate fi ușoară sau intensă, uscată sau tuse cu expectorație, productivă.

  • În tuberculoza copilului, al cărei diagnostic este foarte dificil deoarece de cele mai multe ori lipseşte examenul bacteriologic pozitiv, tusea prelungită peste 3 săptămâni, la care nu se identifică alt motiv, trebuie să atragă atenția asupra tuberculozei, cu atât mai mult cu cât contextul epidemiologic este mai sugestiv și să impună investigații suplimentare: test cutanat tuberculinic, investigații imagistice, bronhoscopie, investigații pentru tuberculoza extrapulmonară, mai frecventă la copii, și examene imunologice – IGRA (teste de detectare ale interferonului gama).  
  • În tuberculoza secundară a adultului (ftizie), de regulă debutul anatomicîl precede pe cel clinic iar acesta din urmă nu reflectă decât imperfect stadiul leziunilor care l-au declanşat. Modalităţile de debut clinic sunt variabile, mergând de la un debut asimptomatic cu semne exclusiv radiologice, cu depistare ocazională sau întâmplătoare, până la un debut brusc, cu hemoptizie (mergând de la spute hemoptoice până la hemoptizii severe) sau cu o simptomatologie ce mimează alte afecţiuni acute: debut pseudogripal, pseudopneumonic, pleuretic, cu pneumotorax spontan. Cele mai frecvente cazuri debutează insidios, lent progresiv, cu tuse minimală la debut, seacă sau slab productivă, cu expectoraţie redusă cantitativ, mucoasă apoi muco-purulentă. Clasicul „sindrom de impregnaţie bacilară” trebuie întotdeauna căutat, chiar dacă nu este patognomonic[ix] şi nici prezent în toate situaţiile: subfebră, astenie, inapetenţă, slăbire, transpiraţii nocturne, insomnie, nervozitate, disconfort subiectiv, ş.a.

Simptomele sunt prezente însă în peste 90% din cazurile cavitare netratate sau cu depistare tardivă. Ele constau în: tuse productivă cu spută mucoidă, mucopurulentă sau purulentă, hemoptizie (spută hemoptoică sau hemoptizie patentă), semne generale (febră, astenie, inapetenţă, slăbire, transpiraţii nocturne), ocazional “răceli” frecvente, durere toracică, dispnee.

Neoplaziile

Neoplaziile, de orice tip, maligne sau benigne, primitive sau secundare, situate la nivel pulmonar sau mediastinal, produc de regulă tuse prin compresia sau invadarea căilor aeriene. Cancerul bronho-pulmonar (CBP) are câteva particularități asupra cărora aș dori să atrag atenția:

  • Reprezintă cea mai frecventă cauză de cancer şi cu mortalitatea cea mai crescută, atât la bărbaţi, cât şi la femei.
  • 85% dintre bolnavi sunt fumători cronici.
  • Este mai frecvent la bărbaţi, dar este în creştere şi la femei, datorită procentului din ce în ce mai crescut de femei fumătoare.
  • 50% dintre pacienţi au vârste între 45-65 de ani.
  • Depistarea este în general în stadii avansate ale bolii, CBP având o fază lungă, latentă, asimptomatică, după unii autori chiar de mai mulți ani.
  • Simptomatologia CBP este foarte bogată și polimorfă, dar nu are nimic specific, ceea ce duce la un diagnostic tardiv. Sub 5% dintre bolnavi sunt descoperiţi întâmplător, la controale medicale de rutină.
  • Numai 20-25% dintre cei diagnosticați cu CBP sunt operabili în momentul diagnosticului.
  • Nu există la ora actuală un consens asupra mijloacelor de depistare precoce în CBP.
  • Fără tratament majoritatea bolnavilor decedează în primul an de la diagnostic.
  • Deși per total, rata de supravieţuire la 5 ani este de aproximativ 20%, în creştere faţă de anii precedenţi, această îmbunătăţire fiind datorată progreselor înregistrate de mijloacele terapeutice (chirurgie, radioterapie, chimioterapie, imunoterapie), ea este încă o rată decepționant de mică.

Nici tusea nu are nimic specific în CBP față de celelate afecțiuni pulmonare. Există totuși câteva caracteristici care ar trebui să atragă atenția, cum ar fi tusea relativ recentă, neobișnuită, persistentă, rebelă la tratamentul cu antitusive și antibiotice. Fumătorii, care sunt de cele mai multe ori tușitori cronici, nu mai acordă nicio importanță acestui simptom, care însă ar trebui să le atragă atenția atunci când își schimbă frecvența sau intensitatea. Expectorația redusă cantitativ, mucoasă sau seroasă, nu atrage nici ea atenția decât atunci când prezintă striuri de sânge sau când devine muco-purulentă. Dar chiar și atunci bolnavii se tratează singuri cu antibiotice, înregistrând ameliorări aparente, fapt ce întârzie și mai mult diagnosticul.

Pleureziile

Simptomele comune în pleurezii sunt junghiul toracic, tusea și dispneea. Pleurezia este însoțită de o tuse iritativă, seacă, deseori supărătoare care se produce prin iritarea receptorilor tusei de la nivelul pleurei. Tusea uscată, exacerbată de poziţie, poate deveni productivă dacă se asociază şi leziuni parenchimatoase.

Insuficiența ventriculară stângă

Tusea cardiacă este seacă, iritativă, apare la efort, dar și la repaus și în decubit, se liniștește clasic la ridicarea bolnavului în poziție șezândă. Dar ea reprezintă doar un simptom secundar, de însoțire, în insuficiența ventriculară stângă, a cărei principală manifestare clinică este dispneea, expresie a congestiei pulmonare. Dispneea poate îmbrăca diferite forme, de la forma sa paroxistică extremă – edemul pulmonar acut – până la dispneea permanentă, de repaus. Pe lângă tuse, dispneea mai poate fi însoțită de fatigabilitate, astenie și hemoptizie.

Infarctul pulmonar

Infarctul pulmonar se exprimă clinic prin junghi pleuritic, tuse, hemoptizie. Debutul este brusc şi junghiul se agravează cu inspiraţia, iniţial este localizat dar se poate extinde şi poate iradia în umăr sau în regiunea abdominală inferioară, are durată variabilă de la câteva ore la câteva zile. Tusea este uscată, fără nimic specific, uneori, după 24-48 de ore poate deveni tuse cu expectorație, productivă. Hemoptizia este de regulă mică, repetitivă, cu sânge roşu care după câteva zile devine brun-negricios. Bolnavul mai poate prezenta febră și dispnee. De regulă sunt normale atât funcţiile cordului drept cât şi presiunea arterială sistemică. Prognosticul este bun cu terapie anticoagulantă.

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)

BRGE a fost raportată la 10-40% din pacienţii cu tuse cronică și este considerată de unii autori a fi una dintre cele mai frecvente trei cauze ale acesteia. Refluxul gastroesofagian este un proces normal, fiziologic care constă în deplasarea retrogradă, fără efort, a conținutul gastric către esofag. Refluxul gastroesofagian apare de mai multe ori pe zi, în special după mese voluminoase, fără să producă simptome sau leziuni ale mucoasei esofagiene. BRGE apare când cantitatea de conținut gastric care refluează în esofag este peste limitele normale, determinând apariția simptomelor, asociate sau nu cu leziuni esofagiene (esofagita). Aceasta este consecința depășirii mecanismelor normale antireflux. Principala cauză pentru boala de reflux este slăbirea sfincterului esofagian inferior, aflat la joncţiunea cu stomacul. După înghiţire, acesta se relaxează pentru a permite alimentelor să pătrundă în stomac şi apoi se contractă pentru a împiedica întoarcerea alimentelor şi sucului gastric în esofag.

Tusea din BRGE este rareori supărătoare noaptea, pacientul începând de regulă să tușească dimineața, la trezire, când se ridică în picioare, deoarece adoptarea poziției de ortostatism este însoțită de relaxarea sfincterului esofagian inferior. Și alte acte care se însoțesc de relaxarea acestui sfincter precipită tusea: asocierea tusei cu alimentația – fie prin ingerarea anumitor tipuri de alimente, fie prin actul de a se hrăni în sine – precum și cu relaxarea diafragmatică din timpul vorbirii. Tusea se însoțește și de alte semne și simptome care pot sugera și orienta diagnosticul: pirozis[x], regurgitații[xi], disfagie[xii], odinofagie[xiii], precum și de alte manifestări extraesofagiene (dureri toracice, dispnee, răgușeală, miros neplăcut al gurii, sughiț cronic, ”nod în gât”, eroziuni dentare)

Tratamentul BRGE este în principal medical (modificarea stilului de viațăși tratamentul medicamentos), intervențiile chirurgicale sau endoscopice antireflux fiind necesare doar la o proporție mică de pacienți. Se interzice fumatul, se recomandă scăderea în greutate pentru pacienții supraponderali, evitarea meselor abundente și a alimentelor care cresc volumul alimentar și care întârzie evacuarea gastrică, precum și cele cu efect iritant pe mucoasa esofagiană, evitarea aplecatului imediat după masă, ș.a.

Tratamentul medicamentos are la bază folosirea următoarelor clase de medicamente: antiacide (compuși cu carbonat de calciu, săruri de magneziu, aluminiu, bismut, combinații dintre ele), antisecretorii (Ranetidină, Cimetidină), inhibitori de pompă de protoni (Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Esomeprazol), prokinetice (Metoclopramida) și protectori de mucoasă (Sucralfat).

Tusea generată de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (Captopril, Enalapril, Ramipril, Lisinopril) sunt prescriși pentru tratamentul hipertensiunii arteriale și al insuficienței cardiace. Tusea a fost observată la 2% până la 33% dintre pacienţii cărora le-au fost adminitrați și are un debut foarte variabil. Tusea este descrisă ca „uscată”, asociată cu senzația de iritație în gât. Poate apărea la câteva orede la adimistrarea medicamentului, dar poate deveni deasemenea evidentă doar după săptămâni sau chiar luni de tratament. Tusea dispare în câteva zile sau săptămâni după întrerupereatratamentului și înlocuirea acestuia cu terapii alternative cum ar fi blocanții receptorilor de angiotensină (Candesartan, Losartan, Telmisartan, Valsartan), care nu sunt asociați de obicei cu tuse.

Tusea la copii

Tuse cu expectorație la copii

Tusea recurentă este poate unul dintre cele mai frecvente simptome în copilărie și, deși în majoritatea cazurilor tusea este legată de infecții, există un număr mare de entități patologice care se manifestă prin tuse. Diagnostice mai mult sau mai puțin specifice vârstei pediatrice includ fibroza chistică, aspirația de corp străin, anomalii anatomice congenitale și imunodeficiențe, diskinezia ciliară primitivă, astm, reflux cu sau fără aspirație, tusea psihogenă.

Multe infecții provoacă tuse prelungită, inclusiv tusea convulsivă, tuberculoza, infecțiile virale repetate și infecțiile ORL cronice. La sugarii mici pot fi implicate infecțiile cu Chlamydia și cu Citomegalovirus. În tusea convulsivă există chinte de tuse ce constau dintr-o serie de expirații forțate, întretăiate de o inspirație profundă, zgomotoasă, șuierătoare (”tusea măgărească”). Tusea se poate prelungi mai multe săptămâni, emetizantă uneori și cu răspuns greu la tratament. Tuberculoza poate provoca tuse cronică din cauza obstrucției căilor respiratoriide către adenopatiile ganglionare, leziunea specifică a tuberculozei copilului, și complicațiile acestora (fistula ganglio-bronșică cu tuberculizarea peretelui bronșic și diseminare bronhogenă a cazeumului) .

Corpii străini aspirați în căile respiratorii pot determina tuse ale cărei caractere variază în funcție de locul în care s-au oprit și de gradul de obstrucție pe carel-au realizat. Astfel, prin orpirea unui corp străin în laringe su în trahee rezultă o tuse foarte intensă, cu timbru metalic, însoțită de dispnee și cianoză. Un corp străin situat într-una din bronhiile principale determină o tuse iritativă intensă și wheezing, iar cel situat mai distal poate determina tuse paroxistică, pneumonie, ce poate evolua către abces pulmonar, sau atelectazie. Corpii străini bronșici sunt ades dificil de recunoscut. Mult timp ei sunt asimptomatici clinic. Devin vizibili când apar complicații infecțioase sau tulburări de ventilație iar tusea devine intensă, dramatică.

Astmul bronșic este o boală frecventă în copilărie, aproape jumătate din numărul total de cazuri cu astm se diagnostichează înainte de 10 ani, cu un maxim la 3 ani. În primii ani de viață, astmul poate fi suspectat dacă tusea este asociată și cu alte manifestări de alergie (ex. eczema atopică, rinita alergică, alergiile alimentare)precum și cu un istoric familial de astm și de alergie. Urmărind prin studii de lungă durată copiii astmatici s-a constatat că unii dintre aceştia pot deveni asimptomatici la adolescenţă. 

Refluxul gastro-esofagian cu sau fără aspirație a conținutului gastric sau a alimenteloreste probabil una dintre cele mai frecvente cauze pediatrice de cronicizarea simptomelor respiratorii. Un anumit grad de reflux este frecvent la sugari și se îmbunătățeștespontan cu timpul. Acest reflux „normal” este adesea asociat cu tusea.

Dacă infecțiile căilor respiratorii sunt neobișnuit de frecvente sau severe, pot fi luate în considerare și unele imunodeficiențe primare care se asociază cu afectarea mecanismelor de apărare la nivel pulmonar, precum deficienţele de imunoglobuline, dischinezia ciliară primară, fibroza chistică, deficitul de a1-antitripsină. Mucoviscidoza (fibroza chistică), cea mai frecventă dintre ele, antrenează o tuse incoercibilă. Este cea mai rebelă dintre tuse. Se însoțește de infecții pulmonare recidivante și de tulburări digestive și nutriționale. Dischinezia ciliară primară se exprimă clinic prin infecţii la nivelul căilor aeriene superioare şi inferioare, precum sinuzite, otite şi bronşiectazii. La acestea se pot adăuga infertilitatea masculină (deoarece motilitatea normală a spermatozoizilor depinde tot de o motilitate adecvată ciliară) şi situs inversus.


  • [i]Glotă – regiune a laringelui cuprinsă între corzile vocale.
  • [ii]Hiperemie – aflux de sânge într-un organ sau într-o anumită regiune a corpului.
  • [iii]Atelectazie – colabarea unui plămân din cauza lipsei aerului alveolar.
  • [iv]Wheezing – termen împrumutat din limba engleză ca atare și care în traducere ar însemna respirație șuierătoare, hârâit. Acest zgomot este produs la trecerea aerului prin căile aeriene îngustate.
  • [v]Bradipnee expiratorie – rărirea anormală a mișcărilor respiratorii și în care dificultatea în respirație apare în timpul expirului (la darea aerului afară).
  • [vi]Antagoniştii b-adrenergici – grupă de medicamente utilizată în cardiologie, în tulburările de ritm și hipertensiunea arterială, al căror principal efect secundar nedorit este bronhospasmul, motiv pentru care se contraindică la astmatici.  Reprezentanți: Atenolol, Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol.
  • [vii]Inhibitorii angiotensin-convertazei – medicamente care joacă un rol major în terapia antihipertensivă. Reprezentanți: Captopril, Enalapril, Ramipril, Lisinopril.
  • [viii]Bronhoree – secreție și expectorație abundente.
  • [ix]Patognomonic – caracteristic unei boli, pe baza căruia se poate pune diagnosticul.
  • [x]Pirozis – senzație de arsură retrosternală inferioară, ce poate iradia ascendent către baza gâtului; apare în special după mese voluminoase sau după consum de grăsimi, condimente, citrice, alcool, cafea, ciocolată, mentă etc, dar și în anumite poziții (anteroflexie, decubit).
  • [xi]Regurgitația – refluarea conținutului gastric în cavitatea bucală, fără efort de vomă.
  • [xii]Disfagie – dificultate la înghițirea bolusului alimentar.
  • [xiii]Odinofagie – durere la înghițirea bolusului alimentar (deglutiție dureroasă).