Hemoptizia (tuse cu sânge): Ghid complet de la medicul specialist

Dr. Olimpia Nicolaescu MD, PhD

Medic primar pneumolog

Medic specialist hematologie clinică

Doctor in științe medicale cu teza "Contribuții la studiul complicațiilor infecțioase pulmonare in sindroamele limfoproliferative maligne", Universitatea de Medicină Și Farmacie "Dr. Carol Davila", 1997


Hemoptizia reprezintă emisia pe gură, în urma efortului de tuse, de sânge aerat, roşu-deschis, uneori amestecat cu spută, provenit din căile aeriene subglotice.

De reținut: Orice hemoptizie reprezintă o urgență, chiar dacă este în cantitate redusă, deoarece în orice moment evoluția poate lua aspect grav sau foarte grav.

Hemoptizia: Clasificare cantitativă

  • Mică. Este uneori dificil de recunoscut. Nu este precedată de prodroame[i]. De multe ori constă doar în câteva spute striate cu sânge ce pot fi neglijate de bolnav. Deși nu are consecințe hematologice și hemodinamice negative, ea nu trebuie desconsiderată, deoarece de multe ori poate fi primul semn al neoplasmului pulmonar.
  • Moderată. 150-250 ml; constituie prototipul descrierii de mai jos deoarece este cea mai frecventă.
  • Masivă, severă. 250-500ml sau chiar peste. Realizează un aspect clinic dramatic, bolnavul eliminând cantități mari de sânge, pe nas și pe gură, în cursul chintelor de tuse. Sângerarea poate fi cataclismică, starea bolnavului se agravează rapid, apărând semne de detresă reapiratorie și de șoc hemoragic, cu posibil deces în foarte scurt timp.

Hempotizia: Aspect clinic

  • Circumstanțe de apariție: efort fizic mare, expunere prelungită la soare, variație de altitudine, masă abundentă, în perioada premenstruală la femei; ades însă nu se decelează nicio circumstanță specială de apariție.
  • Prodrom: senzaţie de caldură și de jenă respiratorie retrosternală, cefalee, ameţeală, tensiune toracică dureroasă, însoţită de senzaţia de teamă,senzație de iritaţie sau “gâdilătură”în regiunea laringiană, senzaţie care duce la declanşarea reflexului de tuse şi apariţia hemoptiziei, gust uşor metalic, sărat.
  • Eliminarea sângelui se face în cursul chintelor de tuse: bolnavul expectorează sânge roșu-aprins, sclipitor, aerat, spumos, amestecat cu un conținut mucos sau muco-purulent. Hemoptizia se poate repeta de mai multe ori în cursul zilei.
  • Se asociază: paloare, anxietate, transpiraţii reci, dispnee, tahipnee[ii], lipotimie (uneori),tahicardie, hipotensiune, febră.
  • Evoluţie: de obicei favorabilă, hemoptizia diminuând rapid în intensitate. În zilele următoare bolnavul nu elimină decât câteva spute roşii, negricioase sau brune, care constituie aşa-zisa „coadă a hemoptiziei”, element clinic important de diagnostic pozitiv şi diferenţial.

Semne de detresă respiratorie

  • Stare patologică caracterizată prin slăbirea unor funcţii vitale ce ameninţă viaţa.
  • Creşterea frecvenţei respiratorii, urmată la scurt timp de dispnee, de obicei cu tahipnee şi respiraţie superficială.
  • Pacientul devine cianotic și din ce in ce mai dispneic şi tahipneic.
  • Odată cu progresia bolii dispneea devine severă, se accentuează tahipneea, se agravează hipoventilaţia alveolară[iii] și se instalează acidoza respiratorie[iv].

Semne de şoc hemodinamic

  • În stadiul compensat, de obicei reversibil, bolnavul este vioi, uneori agitat şi anxios, cu puls rapid, tensiunea arterială normalăsau chiar crescută,prezintă paloare, transpiraţie, dispnee cu tahipnee,tegumente palide şi reci, cianoză unghială, oligurie[v], mioză[vi].
  • În stadiul de şoc decompensat bolnavul este apatic, obnubilat, dar conştient, tegumentele sunt palide – cianotice , umede şi reci, pulsul rapid, mic,filiform, uneori imperceptibil, tensiunea arterială<100 mm Hg, venele superficiale colabate, fiind dificilă puncţionarea lor, respirația este frecventă şi superficială, pupilele dilatate, prezintă anurie.
  • În faza ireversibilă, bolnavul intră în comă, tegumentele sunt cianotice, marmorate, pulsul rar şi slab, tensiunea zero, venele periferice destinse, pupilele prezinta midriază[vii] fixă.

Hemoptizia: Diagnostic diferențial

  • Hematemeza
  • hemoragie provenită din tubul digestiv, eliminată pe gură, frecventă în ulcer și în cancerul gastric;
  • este confuzia cea mai frecventă, din două motive: însuși bolnavul ne informează greșit că ”varsă sânge”, iar pe de altă parte sângele hemoptiziei poate fi înghițit și apoi eliminat, cu caractere de hematemeză;
  • apare în timpul unui efort de vărsătură;
  • sângele este în general mai abundent, neaerat, mai închis la culoare, amestecat cu cheaguri de sânge şi uneori cu alimente;
  • începe şi se termină de obicei brusc;
  • în orele următoare bolnavul are deseori dureri, iar a doua zi melenă (scaun negru, moale şi lucios).
  • Hemoragia de origine bucală (stomatoragia, gingivoragia) sau rinofaringiană (epistaxis). În aceste cazuri, sputa este striată cu sânge sau alcătuită din sânge neaerat, amestecat cu mucus. Se elimină în cantităţi mici, de obicei dimineaţa la trezire şi fără efort de tuse. Uneori, sunt necesare examene de specialitate (ORl, chirurgie buco-maxilo-facială, etc), dar de cele mai multe ori examenul local este suficient.

Hemoptizia: Cauze frecvente

  • Hemoptizii în cursul afecțiunilor respiratorii
    • Tuberculoza pulmonară – Mergând de la spute hemoptoice până la hemoptizii severe,hemoptizia poate apărea în orice moment al evoluției tuberculozei:
      • poate constitui simptomul revelator al bolii, altfel asimptomatică,
      • poate sugera un episod evolutiv la un bolnav cunoscut,
      • poate fi un semn important în tuberculoza cronică, veche, fibroasă, extinsă, rezistentă la tratament.
    • Cancerul pulmonar – Hemoptizia este caracteristică în special tumorilor centrale, de cele mai multe ori aparent banală, apărând la un bărbat de peste 40 de ani, mare fumător, care are o tuse tenace, repetitivă, rareori cu aspectul clasic descris în „jeleu de coacăze”, izolată sau asociată unei alte simptomatologii(pneumopatii trenante, hipocratism digital[viii], etc.) și conținând adesea în spută celule canceroase.
    • Bronşiectaziile– Hemoptizii se produc în 50-70% din cazuri şi pot fi datorate sângerărilor la nivelul mucoasei căilor aeriene inflamate şi friabile. Hemoptiziile masive sunt consecinţa sângerărilor de la nivelul arterelor bronşice hipertrofiate. Hemoptizia poate fi un semn revelator al bronșiectaziilor, în forma lor neexudativă, uscată, caz în care poate apărea cu mult timp înaintea bronhoreii purulente, sau poate apărea la un bolnav cunoscut, însoțind bronhoreea.
    • La nivelul laringelui și al traheii – Papiloame, ulcerații, varice, cancer.
    • La nivelul bronhiilor –Bronșită hemoragică, bronholitiază.
    • Abcesul pulmonar – Hemoptizia anunţă de regulă vomica.
    • Chistul hidatic[ix] pulmonar – Hemoptiziile pot anunța ruptura.
    • Aspergiloza pulmonară[x]– Se prezintă adesea cu anomalii circulatorii ale lojei aspergilare (tromboză, endarterită pulmonară, vascularizație bogată cu aspect angiomatos), sursa unor hemoptizii frecvente.
    • Pneumoconioze[xi]– Hemoptiziile sunt rare, iar apariția lor este înalt sugestivă pentru asocierea cu tuberculoza.
    • Pneumonii (gripală, pneumococică, stafilococică, cu Klebsiella, fungice). Ex: în pneumonia pneumococică sputa are aspectul ruginiu, caracteristic, și numai rar este franc hemoptoică. Tabloul unor pneumopatii acute, cu repetiție și cu aceeași localizare, la un bărbat relativ în vârstă, trebuie să atragă atenția asupra posibilității unui cancer pulmonar.
  • Hemoptizii în cursul afecțiunilor cardio-vasculare
    • Stenoza mitrală – Hemoptiziile sunt de regulă mici, precedând insuficiența de cord drept și provocate prin ruperea anastomozelor dintre venele bronșice și cele pulmonare.
    • Edemul pulmonar acut(insuficiența ventriculară stângă acută) –Tusea este urmată de eliminarea unei cantități mari de spută, roză, spumoasă
    • Embolia pulmonară şi infarctul pulmonar – Hemoptizia este de regulă mică, repetitivă, fracționată, cu sânge roşu care după câteva zile devine brun-negricios și este însoțită de dispnee, junghi toracic, etc.
    • Alte boli cardio-vasculare – Infarctul miocardic, endocarditele bacteriene, ruptura unui anevrism aortic într-o bronşie (eveniment care de obicei este masiv şi mortal), cardiopatiile congenitale, hipertensiunea arterială sistemică, hipertensiunea pulmonară primitivă, granulomatoza Wegener[xii], flebite și arterite pulmonare, periarterita nodoasă[xiii].
  • Hemoptizii în cursul traumatismelor toracice, atât cele deschise, cât și cele închise (contuzii, plăgi), determinate de diferite cauze: arme de foc sau arme albe, fracturi de coaste care la rândul lor pot provoca rupturi bronho-pleuro-pulmonare și hemotorax[xiv], în cursul unor manevre diagnostico-terapeutice(bronhoscopii, toracenteze[xv]).
  • Hemoptizii în cursul unor afecțiuni generale
    • Sindroamele hemoragipare se pot însoți de sângerări multiple, atât externe (epistaxis, otoragii, gingivoragii, melenă[xvi], hematurie[xvii], metroragii[xviii]) cât și interne(purpură[xix], peteșii, hematoame) fiind cauzate în principal de trombocitopenii[xx], hemofilii[xxi], leucemie acută, coagulare intravasculară diseminată[xxii], telangiectazia Rendu-Osler[xxiii].
    • Terapia anticoagulantă
    • Insuficiență hepatică
    • Inhalarea unor gaze iritante sau a unor corpi străini
    • Avitaminoza C
    • Infecții grave (septicemii)

Parametri de apreciat imediat

  • Aprecierea corectă a cantităţii de sânge.
  • Semne clinice de detresă respiratorie – care sugerează gravitatea.
  • Semne de şoc hemodinamic – în hemoptizii masive.
  • Cercetarea semnelor clinice de anemie acută (paloare, hipotensiune, puls slab, filiform).

Conduita imediată

  • Repaus absolut la pat, în poziţie semi-şezândă, dacăeste posibil pe partea leziunii.
  • Izolarea în semiobscuritate, în cameră bine aerisită și cu o temperatură moderată (16°).
  • Repaus vocal absolut.
  • În primele ore sau zile, alimentaţie formată exclusiv din lichide reci (compot, sirop, limonadă, lapte).
  • Pungă cu gheaţă pe hemitoracele presupus bolnav saupresternal dacă nu știm din care parte vine hemoptizia pentru a stimula vasoconstricția pulmonară reflexă.
  • Calmarea bolnavului şi pe cei din anturajul acestuia.
  • Manevrarea bolnavului cu blândeţe printr-o examinare minimă (puls, tensiune arterială, temperatură).
  • Se recomandă bolnavului să nu tuşească, să inspire lent şi profund.
  • Va fi curăţată gura de cheaguri.
  • Poate fi utilă și administrarea unei linguri de sare într-un pahar cu apă, per os.
hemoptizia sau tusea cu sange

Hemoptizia: Tratament în spital

  • Internare obligatoriu în hemoptizii mari.
  • Inventarierea cauzelor
    • ORL
    • respiratorii
    • cardiovasculare
    • hematologice
  • Oxigenoterapie 2-4 l/min.
  • Eliberarea căilor respiratorii (uneori poate fi necesară intubaţia şi aspiraţia bronşică).
  • Cale de abord venos cu acces permanent.
  • Umplere vasculară pentru corecţia hemodinamică.
  • Vasoconstrictoare-Vasopresină,Sandostatin.
  • Medicamente antitusive şi sedative, de tip Dionină, Codeină,  Calmotusin. Este evident că nu vor fi administrate expectorante !!!
  • Hemostatice i.v./i.m (Clorură de calciu, Vitamina C, Venostat, Adrenostazin, Vitamina K, Acid epsilon-aminocaproic, etc). Acestea se pot dovedi însă inutile când vasele sunt mari sau sclerozate.
  • Transfuzii de sânge dacă sunt necesare.
  • Tratamentchirurgical, rar-embolizare arterială bronşică,ligatură, exereză chirurgicală (lobectomie) dacă se impune.
  • [i]Prodrom – Simptom precoce care precedă sau anunță apariția unei boli.
  • [ii]Tahipnee – Accelerarea frecvenței respiratorii
  • [iii]Hipoventilația alveolară reprezintă o diminuare a intrărilor și ieșirilor de aer din alveolele pulmonare ce are drept urmare creșterea cantității de bioxid de carbon din sânge (hipercapnie).
  • [iv]Acidoza respiratorie este o dereglare a echilibrului acidobazic al organismului care se produce atunci când prin respirație nu se realizează eliminarea bioxidului de carbon în cantitate suficientă; excesul acestuia rămas în sânge se va dizolva în el, formând acid carbonic și provocând astfel creșterea acidității sanguine.
  • [v]Oligurie – Scădere a cantității de urină eliminată în timp de 24 de ore.
  • [vi]Mioză – Contracție pronunțată a pupilei cu micșorarea diametrului acesteia.
  • [vii]Midriază – Mărire a diametrului pupilei.
  • [viii]Hipocratism digital – Deformație a extremităților degetelorîn care unghiile au un aspect bombat, cu aspect de ”geam de ceasornic”, iar țesuturile subiacente sunt hipertrofiate; degetul, uneori dureros, are forma unui ”băț de toboșar” sau a unei spatule. Poate fi ereditar dar de cele mai multe ori el apare ca urmare a unei boli cronice pulmonare (dilatația bronhiilor, tuberculoză, fibroză, cancer) sau cardiace (endocardită, malformații).
  • [ix]Chistul hidatic, cunoscut și ca hidatidoză sau echinococoză, este o zoonoză ce are ca agent etiologic un parazit, numit Taenia echinococcus.
  • [x]Aspergiloza – Boală infecțioasă cauzată de dezvoltarea unei ciuperci microscopice, Aspergillus fumigatus.
  • [xi]Pneumoconioze – Orice afecțiune difuză a plămânilor cauzată de inhalarea îndelungată a prafului răspândit în atmosferă (praf de siliciu, de azbest, de șisturi, de diverse metale, de polivinil, de cuarț, de talc, de fibre de sticlă, ș.a.)
  • [xii] Granulomatoza Wegener reprezintă o boală autoimună, multisistemică, de etiologie necunoscută, caracterizată prin apariţia unei vasculite necrozante la nivelul vaselor mici şi mijlocii şi granulomatoză peri- şi extravasculară.
  • [xiii]Periarterita nodoasă – inflamație a peretelui arterelor de calibru mediu si mic, care compromite irigarea țesuturilor. Cauzele acestei boli nu sunt complet cunoscute. Mecanismul leziunilor este o reacție autoimună în cursul căreia sunt atacați pereții arterelor.
  • [xiv]Hemotorax – Prezența sângelui în cavitatea pleurală.
  • [xv]Toracenteza sau puncția pleurală reprezintă o manevră medicală invazivă prin care se urmăreşte extragerea lichidelor sau a aerului din cavitatea pleurală în scop diagnostic, evacuatorsauterapeutic.
  • [xvi] Melena reprezintă eliminarea prin scaun a sângelui digerat (negru), provenit cel mai frecvent din partea superioară a tubului digestiv – esofag, stomac sau duoden.
  • [xvii]Hematurie – Prezența sângelui sau a hematiilor în urină, întâlnită în unele afecțiuni renale, vezicale, uretrale.
  • [xviii]Metroragie –  Eliminare de sânge provenit din uter, în afara ciclului menstrual. 
  • [xix]Purpură –  Boală caracterizată prin apariția unor erupții hemoragice subcutanate.
  • [xx]Trombocitopenia reprezintă scăderea numărului de trombocite sub 150 000/μL.
  • [xxi] Hemofiliile sunt afecțiuni hemoragice congenitale, caracterizate prin scăderea nivelurilor plasmatice de factor VIII al coagulării (hemofilia A, hemofilia clasică) sau, respectiv, de factor IX (hemofilia B, boala Christmas).
  • [xxii]Coagularea intravasculară diseminată este o afecțiune caracterizată prin activarea sistemică a sistemului de coagulare a sângelui cu generarea și depozitarea de fibrină și formarea de trombi microvasculari care blochează vasele de sânge în diferite organe. Deoarece în acest procesfactorii de coagulare și trombocitele se epuizează, poate să apară concomitent sângerarea în diverse locuri din organism. Rezultatul final al acestui dublu proces tromboză/sângerare îl reprezintă o insuficiență multiplă de organ. 
  • [xxiii]Telangiectazia Rendu-Osler- Boală ereditară caracterizată prin mici malformații vasculare diseminate.