Instalație oxigen medicinal: ce trebuie să știe cadrele medicale

Redactor specializat
Biochimist, psihoterapeut, formare nutriție și terapii complementare
Studii: Facultatea de Biologie și Masterul în Biochimie.
Alte formări: cursuri acreditate de Lucrător Social, Manager proiect și Antreprenoriat, Hipnoză Clinică, Relaxare și Terapie Ericksoniană.

Revizuit de Iulia Oprea

Director Healthcare Cluster Central - Linde Gaz România

Peste 10 ani de experiență în industria gazelor medicale și farmaceutice, în managementul și dezvoltarea instalațiilor de gaze medicale în spitale.

 


Orice cadru medical care lucrează la terapie intensivă sau în sala de operații este conștient ce importanță majoră are o instalație de oxigen medicinal. Oxigenul este cunoscut ca unicul element care susține respirația, încă din 1800, iar la începutul secolului XIX a fost pentru prima oară folosit în domeniul medical. Cu toate acestea, au trecut mai bine de 150 de ani până când acest gaz a devenit indispensabil în spitale. În perioada dintre începutul și mijlocul secolului trecut, terapia cu oxigen a devenit rațională și științifică, iar astăzi medicina modernă este de neconceput fără utilizarea surselor de oxigen medicinal.

Ariile în care este absolut necesar oxigenul sunt multiple, de la utilizarea sa în chirurgie, anestezie și terapie intensivă la administrarea în bolile respiratorii, hemoragiile severe, intoxicarea cu monoxid de carbon, traumele majore, stopul cardiorespirator. Resuscitarea cardio-respiratorie și ventilarea artificială depind în totalitate de sursele de oxigen medicinal.

Desigur că oxigenul nu este folosit la fel de intens în toate unitățile și secțiile medicale . În spitalele mai mici, policlinici, dispensare nu există o instalație de oxigen medicinal complexă, specifică spitalelor mari, astfel încât oxigenul este folosit doar ocazional, în special în situații de urgență. Pe de altă parte, nu toate specialitățile medicale reclamă utilizarea sa intensă, astfel încât este de la sine înțeles că unii medici sunt mai pregătiți ca alții în ceea ce privește administrarea de oxigen și cunosc mult mai bine cum funcționează sistemul de distribuție a acestui gaz medical. Personalul de la terapie intensivă, anesteziștii, chirurgii, medicii de pe ambulanțe și din spitatele de urgență, personalul din secțiile de pneumologie și neonatologie, toate aceste categorii medicale au cunoștințe și abilități suplimentare, legate de utilizarea oxigenului medical. Cu toate acestea, este necesar ca orice cadru medical să știe cât mai multe date despre oxigenul medical, despre folosirea și contraindicațiile sale, precum și despre riscurile nerespectării unor reguli stricte atunci când se lucrează cu o instalație de oxigen medicinal

Ce înseamnă o instalație de oxigen medicinal

Medicii, asistentele și personalul auxiliar care utilizează în mod curent oxigenul medicinal trebuie să cunoască principalele componente ale unei instalații de oxigen, respectiv:   

  • sursele de alimentare
  • ţevile de distribuţie fabricate din cupru medical
  • fitinguri şi robineţi de izolare
  • tablouri de control şi alarmare
  • unităţi terminale pentru conectare

Sursa primară de oxigen, poate cuprinde cilindrii de oxigen gazos comprimat și /sau stocatoarele de oxigen lichid, reprezentate de evaporatoare sub vid (VIE sau vaccum insulated evaporator) din care oxigenul trece printr-o rețea de distribuție și ajunge în saloanele pacienților.

Sursa secundară de oxigen este reprezentată de acea porțiune dintr-o instalație de oxigen medicinal care intră în funcțiune atunci când sursa primară este epuizată, în vreme ce sursa de rezervă (sau de urgență)  se activează atunci când și sursa primară și cea secundară sunt epuizate.

Fiecare dintre surse poate cuprinde:

  • Oxigen gazos în cilindrii sau butelii de gaz
  • Cilindrii conectați la un dispozitiv comun
  • Cilindrii cu oxigen lichid
  • Oxigen lichid criogenizat în evaporatoare sub vid

Este necesară o evidență clară a surselor de oxigen medical din unitatea respectivă (sursa primară, cea secundară și cea de rezervă) și a cantităților disponibile, astfel încât să nu apară situații de urgență în care să se constate că nu există oxigen suficient pentru toți pacienții care au nevoie de el. În acest sens, trebuie să existe una sau mai multe persoane care să verifice regulat sursele de oxigen și să dispună aprovizionarea în condițiile în care acestea sunt insuficiente.

Conform atenționării Agenției Naționale a Medicamentului,” în instituţiile care nu dispun de sistem central de aprovizionare cu oxigen, evenimentele hipoxice sunt de asemenea posibile datorită lipsei oxigenului în cilindrii aparatelor pentru anestezie şi absenţei altor cilindri disponibili. De aceea se recomandă ca anestezia, chiar cea de scurtă durată (deoarece nu se ştie niciodată care va fi durata acesteia), să nu înceapă cu mai puţin de 300 l oxigen disponibil.

Rezervorul de oxigen lichid se foloseste la unitatile spitalicesti de capacitati mari si foarte mari (peste 150 paturi), având o capacitate mare (peste 10000m3 ) care poate asigura necesarul unui numar foarte mare de pacienti,

Generatorul de oxigen cu stocator  poate fi folosit la unitatile spitalicesti de toate dimensiunile. Acesta trebuie să furnizeze oxigen cu o concentrație de minim 93%, insa bine dimensionate, o astfel de instalație de oxigen medicinal pot furniza aer cu puritate de pana la 99%. Pentru a respecta standardele, pe langa generatorul de oxigen trebuie luata in considerare si o statie de alimentare cu oxigen cu butelii

 Buteliile sau cilindrii de oxigen reprezinta cea mai ieftina optiune de asigurare a alimentarii cu oxigen si este destinata clinicilor / spitalelor mici si mijlocii (1-70 paturi). De asemenea, pot fi utilizate ca surse de rezerva si de urgenta pentru alte surse principale de oxigen: rezervoare de oxigen lichid, generator de oxigen.

Traseele de distributie a gazelor medicale se realizeaza cu tevi din cupru pentru uz medical. Elementele terminale ale instalatiilor de gaze medicale pot fi:

  1. Console de tavan pentru distributia gazelor medicale si a curentilor, utilizate in salile de operatie si in saloanele de terapie intensiva. Acest tip de console permite o mare mobilitate personalului medical in jurul pacientului, fara fire care sa impiedice realizarea actului medical.
  2. Console de perete pentru distributia gazelor medicale si a curentilor, utilizate in saloanele de terapie intensiva, saloanele de pregatire/trezire pacient, in rezervele cu 1 sau 2 paturi. Acestea pot avea integrate sisteme de iluminare locala sau generala, sistem de apel asistenta, prize de gaze medicale, prize electrice, prize voce/date, sine pentru pozitionarea accesoriilor sau sistemelor de monitorizare.
  3. Prize individuale aplicate pe perete sau incastrate in peretele de gips-carton, cea mai ieftina solutie, recomandata in salile cu consum ocazional de gaze medicale

Distribuția oxigenului către pacienți se face prin mai multe tipuri de dispozitive:

  • Canule nazale
  • Cateter nazal
  • Mască facială de oxigen
  • Alte dispozitive (ochelari de oxigen, cort de oxigen)

În mod obișnuit, personalul medical lucrează doar cu dispozitivele de distribuție a oxigenului, în special în sala de operație și saloanele de terapie intensivă. În acest sens, cadrele medicale beneficiază de traininguri pentru folosirea aparatelor pentru anestezie, măștilor de oxigen și sondelor nazale.  Unele părți ale instalației de oxigen medical  (cum ar fi stocatoarele de oxigen sub vid, sistemele de robineți de-a lungul țevilor de distribuție, tablourile de comandă și alarmare, etc)  nu sunt manipulate, în mod normal,  de cadrele medicale, ci numai de tehnicieni specializați.  În ceea ce privește cilindrii de oxigen medicinal, frecvent folosiți în spitale mai mici sau ca sursă de rezervă, aceștia vin însoțiți de ghiduri complexe, în care sunt detaliate toate aspectele depozitării și utilizării lor în condiții de siguranță.

Părți ale instalației de oxigen medicinal folosite frecvent de cadrele medicale

Așa cum am menționat, cadrele medicale nu manipulează toate părțile dintr-o instalație de oxigen medicinal, dar trebuie să știe cât mai multe date despre acele componente pe care le pot folosi frecvent sau ocazional. Dintre acestea, fac parte:

1. Setul de cilindrii de oxigen: acesta este un echipament medical care este utilizat ca sursă primară de oxigen în unitățile spitalicești mai mici, care nu dețin stocatoare de oxigen de mari dimensiuni. De asemenea, buteliile de oxigen pot servi ca sursă de rezervă , mai ales atunci când există necesități sporite de oxigen în secțiile de terapie intensivă, cum a fost cazul pe parcursul pandemiei COVID-19.

Un cilindru de oxigen medical este format din:

  • Corpul sau butelia, un cilindru de oțel, culoarea standard a acestuia fiind alb – acest lucru trebuie cunoscut de cadrele medicale, pentru a evita administrarea unui alt gaz, cu consecințe dramatice pentru pacient
  • Capul format din: debitmetru cu bobină, manometru, elemente conectoare, regulator de oxigen, supapă și ieșire. Prin intermediul acestui sistem se reglează fluxul și presiunea oxigenului administrat către pacienți.
  •  Accesorii: suportul cilindrului, umidificatorul, tubul de oxigen, masca de oxigen, cateterele nazale, chei de manevrare a piulițelor conectoare

În cazul în care administrează oxigenul dintr-un cilindru, cadrul medical se ghidează după un set de instrucțiuni precise, care presupun, în mare, următoarele etape:

  • Verificarea cilindrului (se asigură că este un cilindru de oxigen, că este curat și în bună stare de funcționare)
  • Verificarea umidificatorului (dacă este cazul)
  • Verificarea presiunii și fluxului, ca să fie cele corespunzătoare cerințelor terapeutice ale pacientului
  • Aplicarea măștii faciale/cateterelor nazale la nivelul feței pacientului
  • Reglarea furnizării oxigenului, în conformitate cu prescripțiile
  • Monitorizarea pacientului pe parcursul întregii proceduri

Conform instrucțiunilor Agenției Naționale a Medicamentului, concentrația oxigenului  administrat este fixată în funcție de afecțiunea de care suferă pacientul astfel:

Oxigenul pentru uz medical cu concentraţie mică (24%-28%) este administrat la pacienţii cu presiunea arterial a oxigenului scăzută şi presiune  crescută  de CO2, în cazuri cum sunt boli pulmonare obstructive cronice, în timpul exacerbărilor infecţioase. Oxigenul pentru uz medical cu concentraţie mare este administrat în situaţii cu PaO2 scăzută şi PaCO2 normală sau crescută. Astfel de cazuri sunt: embolie pulmonară, infarct acut de miocard, pneumonie, tineri cu status astmaticus. Oxigenul pentru uz medical în concentraţii de până la 60% este administrat pentru perioade scurte de timp deoarece poate creşte riscul de apariţie a hipoventilaţiei şi hipercapniei. Presiunea oxigenului inhalat, poate fi crescută prin administrarea oxigenului prin mască, canulă nazală, cateter traheal sau cort pentru administrare de oxigen sau prin creşterea presiunii atmosferice.

După încheierea operațiunii, se închide manometrul și supapa cilindrului și se îndepărtează masca/cateterele nazale. Se elimină excesul de oxigen prin deschiderea debitmetrului, apoi se închide la loc. Cilindrii de oxigen trebuie menținuți curați, prin ștergere zilnică de praf și dezinfectare și verificați regulat pentru a fi asigurată starea de bună funcționare.

2. Concentratoarele de oxigen medicinal

Concentratoarele de oxigen sunt echipamente medicale care preiau oxigenul din atmosfera înconjurătoare și îl concentrează, pentru a fi utilizat de pacienți. Concentratorul de oxigen poate fi folosit atât ca parte dintr-o instalație de oxigen medicinal în spital, cât și la domiciliul pacientului. Un concentrator folosit în spital are, de regulă, două umidificatoare și două debitmetre, astfel încât poate deserve doi pacienți o dată.

Părțile unui concentrator sunt:

  • Dispozitivul propriu zis care filtrează aerul, lăsând doar oxigenul
  • Debitmetrul care măsoară cantitatea de oxigen administrată către pacient
  • Reglatorul de oxigen care reglează cantitatea administrată, așa cum este indicat pe ecranul debitmetrului
  • Filtrul care captează oxigenul din aerul atmospheric
  • Tuburile de distribuție
  • Umidificatorul care conține apă distilată, pentru a umezi aerul uscat, ce poate irita și produce leziuni la nivelul căilor respiratorii

Instrucțiunile de utilizare cuprind o etapă de pregătire, în care:

  •  se verifică starea de curățenie și buna funcționare a concentratorului,
  •  se pune apă distilată în umidificator
  • se conectează tuburile între umidifcator și concentrator
  • se așează concentratorul în poziție verticală, la circa 30 cm față de perete, 15 cm față de sol, astfel încât să se asigure circulația optimă a aerului

În etapa următoare se conectează concetratorul cu tuburile de oxigen, masca facial sau cateterele nazale ale pacientului, ajustând fluxul de oxigen la 0,2-2 litri/minut (pentru copii), respective 2-4 litri/minut (adulți).  Se monitorizează pacinetul până la stabilizarea cantității de oxigen în sânge, măsurată cu ajutorul unui pulsoximetru.

După utilizare, se curăță concentratorul, decontraminându-se, de asemenea, masca și cateterele nazale. Filtrul trebuie curățat regulat, îndepărtând particulele prin spălare cu apă din belșug.

3. Dispozitivele pentru distribuția oxigenului către pacienți

Dispozitivele uzuale care asigură contactul dintre pacient și o instalație de oxigen medicinal sunt  tuburile de oxigen, măștile faciale , canulele nazale și cateterele nazale. În general, aceste elemente terminale sunt pot fi considerate anexe ale surselor de oxigen, fiind componentele pe care cadrele medicale le utilizează cel mai frecvent, deci le cunosc cel mai bine.

Masca simpla de oxigen  este un dispozitiv de plastic, cu diferite dimensiuni, adecvate atât pentru copii, cât și pentru adulţi. Este indicată folosirea măştii simple faciale când se recomandă administrarea unei concentraţii mai crescute de oxigen. Asigură o concentraţie de aproximativ 60% oxigen la un volum de 7-8 L/min. Prezintă pe ambele părţi laterale mici găuri care vor permite eliminarea aerului expirat de pacient, precum şi diluarea oxigenului cu aerul camerei. Fiecare mască prezintă conectorul pentru tubul de legătură la oxigen.
Canulele nazale sunt preferate mai ales în cazul pacienților pediatrici, dar sunt folosite și la adulți, permițând cel mai mare confort și libertate de mișcare, comparative cu alte dispozitive de distribuție a oxigenului. Canulele constau în două tuburi de plastic (PVC siliconat), cu diametre de1,58-2,38 mm, ce se termină cu două vârfuri conice plasate în nările pacientului. Când sunt folosite canule nazale, oxigenul se amestecă cu aerul din cameră. Este bine ca vârfurile canulelor să lase suficient loc pentru a permite și pătrunderea aerului, dar să fie suficient de bine fixate, astfel încât întreaga cantitate de oxigen să poată fi inhalată. Canulele nazale sunt sterile și se folosesc mai ales cu concentratoare de oxigen. Canulele nazale trebuie folosite cu grijă, pentru a evita trauma, uscarea pielii și infecții din cauza plasturilor de atașare, acumularea de mucus ce obstrucționează căile nazale. Canulele se folosesc pentru fluxuri moderate de oxigen (până la 15 litri/minut), cu presiune scăzută (3,4-3,8 bari) concentrații de 50-55% .

Cateterul nazal este un tub subțire și flexibil care se introduce în cavitatea nazală prin faringe sau prin laringe, schimbându-se de la o nară la alta. Deși reprezintă un dispozitiv mai invaziv decât canulele, cateterul este, de obicei, bine tolerat și este puțin probabil să fie dislocat. Ca și canulele, cateterul nazal permite trecerea unor fluxuri de oxigen la presiune scăzută, în concentrații până la 50-55%. 

Ce trebuie să știe cadrele medicale despre o instalație de oxigen medicinal

Pe lângă cunoașterea elementelor cu care lucrează în mod uzual, cadrele medicale trebuie instruite legat de păstrarea și manipularea în siguranță a componentelor instalației de oxigen medicinal, în special a cilindrilor și concentratoarelor de oxigen. De asemenea, este necesar ca întreaga echipă medicală, dar și alte persoane care lucrează în spațiile spitalului (brancardieri, paramedici, personal de curățenie) să cunoască faptul că folosirea oxigenului medicinal implică anumite riscuri și că trebuie respectate reguli foarte clare în saloanele în care sunt pacienți ce primesc oxigenoterapie.

O regulă foarte important este aceea că oxigenul trebuie administrat pacienților numai sub supraveghere foarte strictă. Dozajul inadecvat şi absenţa monitorizării în timpul tratamentului poate avea grave consecinţe. Cea mai importantă este monitorizarea administrării corecte a oxigenului pentru a detecta şi corecta rapid reacţiile adverse.  De exemplu, au existat situații în care nu s-a realizat o monitorizare corectă peste noapte a unor pacienți care primeau oxigen, iar fluxul s-a modificat, astfel încât aceștia nu au mai primit cantitatea adecvată, necesitând intervenții suplimentare, precum intubarea.

Conform instrucțiunilor însoțitoare furnizate de Agenția Națională a Medicamentului, păstrarea și manipularea oxigenului gazos se face cu foarte mare atenție, respectând o serie de măsuri speciale de protecție.

Astfel, este important de subliniat faptul că spațiul în care este depozitat oxigenul medicinal trebuie să aibă o ventilație adecvată și trebuie îndepărtate toate sursele de combustie. Oxigenul nu arde, dar întreține arderea. Acest lucru se întâmplă și cu aerul, care conține doar 21% oxigen, cu atât mai mult când în preajma unei surse de căldură se găsește oxigen în concentrații mai ridicate sau în stare pură.

Oxigenul gazos este mai greu decât aerul și se poare acumula în spaţii închise, în special la nivelul podelei, sau în zonele joase ale clădirilor. Mai mult decât atât, oxigenul medical nu miroase, de aceea este posibil ca aerul din jur să fie suprasaturat cu oxigen, dar persoanele aflate în încăpere  să nu-și dea seama de acest lucru. Poate interacţiona violent cu agenţi inflamabili sau reducători. Oxidează puternic materia organic și  există un risc de explozie la scurgerea peste materialele organice de construcţie (lemn, asfalt, etc). Este de la sine înțeles că  fumatul  este interzis în timpul lucrului cu oxigen. De asemenea, trebuie prevenit contactul cu materiale inflamabile (asfalt, uleiuri, grăsimi, lubrifianți, alcool, dezinfectanți).

În încăperile în care este posibil să existe o acumulare de oxigen (de exemplu, în saloanele ATI) este necesar să existe indicatoare de securitate și este strict interzisă depozitarea materialelor organice și a celor potențial inflamabile. Personalul trebuie să aibă grijă să nu poarte îmbrăcăminte din materiale care se pot încărca cu electricitate static (de exemplu, materiale sintetice),nici încălțăminte cu accesorii metalice. Un cadru medical care a lucrat mai multă vreme într-o încăpere cu o posibilă saturație de oxigen mai mare de 22% trebuie să-și aerisească foarte bine hainele și părul (cel puțin 30 minute), înainte de a se apropia de o sursă de aprindere. În cazul lucrului cu recipiente de oxigen sub presiune, este necesar să se prevină contactul cu pielea, pentru că gazul poate provoca arsuri grave.

Atunci când se lucrează cu cilindrii de oxigen, este necesar să se verifice pentru prevenirea eventualelor scurgeri, asigurând închiderea corectă a valvelor și robineților. Valva cilindrului trebuie deschisă încet pentru a evita şocurile de presiune și trebuie prevenită pătrunderea apei în vasul cu gaz. Trebuie utilizat numai echipament adecvat pentru produs şi temperatura şi presiunea prescrisă. Trebuie cunoscute instrucţiunile de utilizare ale distribuitorului produsului. Manipularea containerelor pentru oxigen este permisă doar persoanelor special instruite, iar în caz de semnalare a unor probleme sau defecțiuni este necesar să se ia legătura cu distribuitorul.

Odata cu utilizarea buteliilor apare si riscul aferent manipularii acestora. In primul rand, exista riscul de golire a tubului de oxigen, datorat unei lipse de gestiune corecta a stocurilor. De aici rezulta o prima si extrem de importanta concluzie si anume necesitatea instruirii unei persoane a carei sarcina (exclusiva) sa fie gestiunea corecta a acestui stoc de oxigen/azot/heliu etc. Odata cu instruirea unei persoane desemnate pentru receptia si gestiunea stocurilor de butelii de oxigen se mai poate preintampina o problema, de aceasta data tehnica. Montarea pe buteliile de gaze medicinale de reductoare de presiune vechi, neverificate, de uz industrial si nu medical, poate avea consecinte fatale.”, arată conf. univ. dr. Mihai Bogdan Petrișor, în cadrul unei analize publicate pe medicalmanager.ro. Specialistul subliniază faptul că spitalele nu pot lăsa întreaga responsabilitate doar pe seama firmei care livrează oxigen, ci trebuie să aibă o persoană calificată care să verifice calitatea produselor livrate.

Aceste reguli și prescripții de utilizare a oxigenului medicinal trebuie completate de instrucțiunile generale de protecție împotriva incendiilor.

Training special pentru personalul care utilizează oxigen medicinal

Personalul medical care  lucrează cu oxigen trebuie să beneficieze de un training adecvat și să conștientizeze toate riscurile pe care le implică utilizarea acestui gaz, pentru pacienți și pentru întreaga unitate medicală. Un astfel de training trebuie să cuprindă informații legate de:

  • tehnicile de manipulare a cilindrilor de oxigen în condiții de siguranță
  • cerințele de întreținere și curățare a echipamentelor de oxigen medicinal, cu specificarea materialelor care trebuie evitate (uleiuri sau degresanți)
  • gestionarea dispozitivelor de oxigen, asigurând poziția adecvată a robineților și supapelor, în sensul în care acestea să fie deschise doar atunci când trebuie să furnizeze oxigen pacienților
  • controlul ventilației în saloane, pentru a preveni izbucnirea incendiilor în încăperile cu atmosferă îmbogățită în oxigen
  • întreținerea și calibrarea dispozitivelor, astfel încât pacienții să primească aportul adecvat de oxigen

Cadrele medicale trebuie să fie conștiente, totodată, că distribuția oxigenului în condiții de siguranță necesită un sistem robust de instalații și țevi și un echipament corect întreținut.

 ”Actualele standarde de realizare a instalatiilor de gaze medicale sunt menite sa limiteze la minim riscurile. In primul rand, este eliminat riscul de utilizare gresita a unui tip de gaz cu altul printr-o etichetare standardizata, atat la alimentare cat si la utilizatorul final. De asemenea, riscul de aparitie de scurgeri de gaze este aproape eliminat. Recomandarile tuturor standardelor, dar si ale tuturor asociatiilor de gaze (Gas Industries Association) este sa nu se realizeze adaptari ale retelelor si nici improvizatii. Mai mult, cam toate retelele vechi de livrare de gaze medicale sunt subdimensionate si nu mai respecta debitele solicitate in zilele noastre. Nu adaugati/schimbati furtune sau schimbati duze dupa bunul plac! Riscurile pot fi catastrofale. Instalatiile noi, conform standardelor, impun comutatoare automate de inchidere/deschidere.”, arată dr. Mihai Bogdan Petrișor.

Surse: