Pneumonia nozocomială: ghid de la medicul specialist

Dr. Olimpia Nicolaescu MD, PhD

Medic primar pneumolog

Medic specialist hematologie clinică

Doctor in științe medicale cu teza "Contribuții la studiul complicațiilor infecțioase pulmonare in sindroamele limfoproliferative maligne", Universitatea de Medicină Și Farmacie "Dr. Carol Davila", 1997


Pneumonia nozocomială se defineşte drept pneumonia ce apare la cel puţin 48 de ore de la internare, şi care nu era prezentă în momentul internării.

Reprezintă cca 1/3 dintre toate infecţiile nozocomiale, dar are cea mai mare mortalitate, prelungeşte spitalizarea pentru fiecare pacient cu 7-9 zile şi creşte marcat costurile de îngrijire. Cea mai mare incidenţă o au bolnavii din secţiile de terapie intensivă care sunt asistaţi de ventilator; din acest motiv pneumonia la bolnavii intubaţi şi ventilaţi mecanic se şi descrie ca entitate aparte. Incidenţa pneumoniei nozocomiale este de până la de 20 de ori mai mare la pacienţii ventilaţi mecanic decât la ceilalţi bolnavi spitalizaţi și poate atinge o frecvenţă de 70% la pacienţii ventilaţi mecanic peste 30 de zile.

Grupul germenilor chimiosensibili implicați în etiologia pneumoniilor nozocomiale este aproape identic cu patogenii întâlniţi în pneumonia comunitară severă (v.acolo); nu este deci surprinzător faptul că aceşti germeni predomină pentru pneumoniile care apar precoce, în primele 5 zile de spitalizare. Dacă pneumonia nozocomială are şi alţi factori de risc, așa cum vom vedea mai departe, germenii chimorezistenţi sunt de luat în considerare, chiar precoce în cursul internării. Mai rar, etiologia este reprezentată de virusuri şi fungi, în special la populaţia imunocompromisă. Virusurile pot conduce chiar la mini-epidemii, sursa fiind reprezentată de personalul de îngrijire.

Rata mortalităţii pentru pneumoniile nozocomiale este de peste 25% şi este mai mare pentru bolnavii cu bacteriemie[i], pacienţii infectaţi cu germeni cu risc înalt (ex: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus meticilino-rezistent – SAMR, Stenotrophomonas maltophilia şi specii de Acinetobacter) şi cei aflaţi la terapie intensivă.Acestă mortalitate înaltă este legată şi de comorbidităţile grave pe care le prezintă bolnavii, situaţie în care infecţia pulmonară reprezintă de multe ori evenimentul terminal înainte de deces. Bolnavii tineri şi fără comorbidităţi, la care tratamentul este început precoce, au o mortalitate limitată.

Pneumonia nozocomială: Factori de risc

  1. Factorii de risc pentru anumiți germeni:
    1. Pseudomonas aeruginosa: corticoterapie, malnutriţie, bronşiectazii[ii], ventilaţie mecanică şi comorbidităţi grave.
    1. Staphylococcus aureus: comatoşi, traumatisme cerebrale, diabet, insuficienţă renală.
    1. SAMR: tratamente cu antibiotice în antecedente (în special cu chinolone şi macrolide), spitalizări frecvente, nutriţie parenterală, chirurgie, ventilaţie asistată.
    1. Enterobacteriaceele(E. coli, Klebsiella, Proteus, Serratia marcescens) sunt responsabile de un procent ridicat dintre pneumoniile internate la terapie intensivă. Enterobacteriaceele se asociază tratamentelor antibiotice anterioare, intubaţiei şi cateterelor venoase centrele.     
    1. Stenotrophomonas maltophilia şi Acinetobacter calcoaceticus-baumanii au ca factori de risc asociaţi specifici neurochirurgia, traumatismele cerebrale, sindromul de detresă respiratorie acută, aspiraţia, traheostomia[iii], tratamentul cu cefalosporine şi traumatismele toracice severe cu contuzii pulmonare.
    1. Anaerobii se întâlnesc mai frecvent la bolnavii chirurgicalizaţi ce prezintă condiţii de aspiraţie.
  2. Factori de risc pentru bolnavii internați la terapie intensivă
    1. Înlocuirea florei orofaringiene normale cu o floră patogenă.
    1. Selecţia bacteriană în urma tratamentului antibiotic.
    1. Infecţia încrucişată de la alţi bolnavi infectaţi/colonizaţi.
    1. Echipamentele contaminate.
    1. Malnutriţia.
    1. Riscuri generate de intubaţia endotraheală: tubul serveşte drept cale directă de introducere a bacteriilor în căile respiratorii inferioare, împiedică tusea eficientă ca mecanism de eliminare a secreţiilor, lezează epiteliul traheal şi permite acumularea de secreţii orofaringiene care sunt frecvent colonizate cu bacterii.
  3. Factori de risc pentru pneumonia postoperatorie
    1. Factori legați de bolnav: vârsta peste 80 de ani, insuficienţe funcţionale multiple, scăderea ponderală instalată rapid şi recent, abuzul de alcool.
    1. Factori legați de tipul de intervenție chirurgicală practicată: intervenţiile chirurgicale pentru anevrismul de aortă, chirurgia toracică şi chirurgia de urgenţă, anestezia generală faţă de alte tipuri de anestezie, prezintă riscul cel mai înalt.

Pneumonia nozocomială: Manifestări clinice

Din punct de vedere clinic, pneumonia nozocomială se caracterizează prin:

  • Prezenţa de noi sau progresive infiltrate la examenul radiologic care nu au o altă explicaţie, plus cel puţin două dintre următoarele semne:
    • febră (>38,3o C),
    • leucocitoză (> 10000 leucocite/mm3) sau leucopenie (< 4000 leucocite/mm3),
    •  expectoraţie purulentă.
  • Suspiciunea de pneumonie nozocomială este şi mai înaltă dacă la criteriile de mai sus se adaugă şi:
    • creşterea necesităţii de oxigen,
    • examene bacteriologice concludente (frotiu și culturi) obţinute, de preferat, din probele recoltate bronhoscopic (aspirate, lavaje, brosaje).
  • La unii dintre pacienţi, creşterea severităţii pneumoniei se poate asocia și cu semne de colaps circulator (şoc, tahicardie, hipotensiune, creşterea ureei sanguine).

Particularităţi clinico-epidemiologice ale bolnavilor cu pneumonii nozocomiale:

  • Existenţa unor comorbidităţi non-infecţioase care pot fi cu greu distinse clinic şi radiologic de pneumonie:
  • insuficienţa cardiacă,
  • sindromul de detresă respiratorie acută,
  • boli pulmonare preexistente (ex. atelectazia, pneumonitele de hipersensibilizare, tromboembolismul pulmonar),
  • toxicităţi iatrogene (oxigen, droguri).
  • Criteriile clinice uzuale menţionate mai sus ades nu sunt operabile sau sunt greu evidenţiabile pentru aceşti bolnavi care prezintă:
    • boli pulmonare preexistente,
    • tuburi endotraheale care irită mucoasa bronşică şi provoacă prezenţa unui exudat inflamator în secreţiile bronşice,
    • au alte multiple cauze de febră şi leucocitoză (diaree secundară antibioticelor, sinuzită, infecţii urinare, pancreatită, etc).
  • Aceşti bolnavi au ades o prezentare atipică, ex: bolnavii neutropenici nu prezintă purulenţa sputei, bolnavii uremici şi cirotici sunt afebrili.
  • Pacienţii cu risc pentru pneumoniile nozocomiale sunt mai înalt colonizaţi cu potenţial patogeni pulmonari la nivelul orofarinxului şi mucoasei traheo-bronşice; din acest motiv, evidenţierea acestor germeni pe frotiu sau în culturi din secreţiile respiratorii nu confirmă obligatoriu diagnosticul de pneumonie.

Radiografia pulmonară standard este obligatorie, valoarea ei crescând dacă este comparată cu radiografiile anterioare ale bolnavului. Tomografia computerizată este utilă numai pentru diagnosticul diferenţial şi poate orienta tratamentul la pacienţii care nu au răspuns la terapia iniţială sau prezintă pe radiografia standard imagini dificil de interpretat.

Din punct de vedere bacteriologic, utilizarea metodelor invazive de diagnostic (probe recoltate bronhoscopic – aspirate, lavaje, brosaje). sunt aplicabiile tocmai acestui tip de bolnavi, care necesită ades terapii etiologice specifice.

Tratament

Mortalitatea este înaltă, chiar dacă se alege un tratament empiric adecvat. Vă reamintesc ceea ce am scris atunci când am prezentat peneumoniile comunitare. Tratamentul empiric este un tratament instituit înainte de a avea rezultatele examenelor bacteriologice și se bazează în principal pe criterii epidemiologie ce vizează să acopere cei mai mulţi dintre patogenii probabil implicaţi. În cazul pneumoniilor nozocomiale aceste criterii sunt: 

  • Aprecierea paternului de rezistenţă pentru cei mai probabili patogeni prevalenţi în unitatea sanitară în care a survenit infecţia. 
  • Momentul apariţiei pneumoniei (precoce sau tardiv în cursul spitalizării).
  • Comorbidităţi.
  • Istoricul administrării recente de antibiotice.

În toate cazurile terapia trebuie iniţiată cât de repede posibil.

Rezistenţa. Utilizarea incorectă a antibioticelor a condus la creşterea frecvenţei implicării germenilor chimiorezistenţi, selectaţi fie prin izolarea unor tulpini rezistente ale unor bacterii frecvent întâlnite (stafilococii meticilino-rezistenţi, enterobacteriaceele), fie prin rezistenţa intrinsecă a germenilor (Pseudomonas aeruginosa, specii de Acinetobacter). Frecventa utilizare a b-lactamilor, în special a cefalosporinelor, pare a fi factorul de risc major pentru infecţiile cu stafilococi meticilino-rezistenţi şi enterobacteriacee secretoare de b-lactamaze[iv].

Pseudomonasaeruginosa şi-a demonstrat abilitatea de a dezvolta rezistenţă la cea mai mare parte a antibioticele utilizate de rutină. Din nefericire, chiar dacă iniţial sensibile, tulpinile de Pseudomonasaeruginosaau o tendinţă înaltă de a dezvolta rezistenţă în cursul tratamentului. Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia şi Burkholderia cepaciasunt intrinsec rezistente la majoritatea regimurilor terapeutice. Pneumoniile cauzate de aceşti patogeni se produc de regulă în cursul tratamentului altor infecţii şi rezistenţa este de cele mai multe ori evidentă de la diagnosticul iniţial. 

Terapia empirică. Tratamentul trebuie început imediat după recoltarea probelor bacteriologice. Problema cea mai importantă în selectarea antibioticelor o reprezintă, aşa cum am subliniat deja, prezenţa factorilor de risc pentru germeni rezistenţi.

  1. Pentru bolnavii cu pneumonie precoce (febră apărută la mai puţin de 5 zile de la internare), care nu au primit recent antibiotice şi în absenţa altor factori de risc (fără şoc septic, fără factori de risc pentru patogeni cu rezistență recunoscută):
    1. Se pot utiliza schemele terapeutice descrise pentru pneumoniile comunitare.
    1. Majoritatea pacienţilor pot fi trataţi chiar și cu un singur antibiotic. La această categorie de bolnavi se preferă utilizarea antibioticelor cu spectru restrâns: ertapenem, ceftriaxone, cefotaxime, moxifloxacin sau levofloxacin.
    1. Riscul infecţiilor cu Clostridium difficile este mai crescut în cazul utilizării cefalosporinelor de generaţia a 3-a comparativ cu penicilinele şi quinolonele.
    1. Rata chimiorezistenţelor este variabilă de la o ţară la alta şi de la un spital la altul. Este de luat în consideraţie o prevalenţă locală a chimiorezistenţei de peste 25%, cu modificarea în consecinţă a tratamentului antibiotic.
  2. Dacă pneumonia survine la > 5 zile de la internare:
    1. Probabilitatea infectării cu germeni chimiorezistenţi este înaltă.
    1. Recomandarea standard de tratament este pentru o asociere de 3 antibiotice: două care acţionează direct pe Peudomonas. aeruginosa şi unul pe SAMR, asociere care va fi indicată numai după punerea în lucru a unei probe bacteriologice de determinare a chimisensibilităţii germenilor. 
    1. În această categorie se includ şi următoarele grupe de pacienţii:
      1. cei care prezintă şoc septic,
      1. spitalizare în unităţi spitaliceşti cu o rată înaltă de patogeni chimiorezistenţi,
      1. utilizarea antibioticelor în antecedente,
      1. spitalizare prelungită recentă (>5 zile de spitalizare),
      1. colonizarea anterioară cu patogeni cu rezistență cunoscută.

Terapia specifică. Odată agentul etiologic stabilit, terapia antibiotică empirică poate fi înlocuită cu una specifică, conform antibiogramei.

Pneumonia nozocomială: Profilaxie

Prevenirea pneumoniei nozocomiale necesită o supraveghere riguroasă şi măsuri suplimentare de control al infecțiilor intraspitalicești. Se va realiza mai întâi o instruire a întregului personal care trebuie să cunoască bine regulile de practică privind controlul infecţiilor nozocomiale, reguli ce pot fi rezumate la:

  • igiena perfectă a mâinilor,
  • utilizarea corectă a echipamentelor de protecţie şi a materialelor de unică folosinţă,
  • utilizarea judicioasă a antibioticelor cu spectru larg.

Pentru pacienţii care necesită ventilaţie mecanică, cea mai bună prevenţie o reprezintă evitarea intubării endotraheale sau măcar scurtarea perioadei cât aceasta este necesară. Utilizarea ventilaţiei non-invazive, pe mască, evită majoritatea problemelor ridicate de intubarea endotraheală.  

[i]Bacteriemie – prezența unor bacterii în sânge.

[ii]Bronşiectaziile reprezintă dilataţia anormală şi permanentă a bronhiilor

[iii]Traheostomie  – Deschidere a traheii pentru a permite respirația directă prin trahee. 

[iv]Beta-lactamazele sunt enzimeproduse de către unele bacterii, enzime care sunt capabile să distrugă structura ciclicăbeta-lactamică a antibioticelor în urma unei reacții de hidroliză. Deschiderea ciclului conduce la inactivarea antibioticului și la creșterea rezistenței acestor bacterii la antibioticele bata-lactamice, precum sunt: penicilinele, cefalosporinele, cefamicinele și carbapenemele.