Respirație asistată: tot ce trebuie să știi

Redactor specializat
Biochimist, psihoterapeut, formare nutriție și terapii complementare
Studii: Facultatea de Biologie și Masterul în Biochimie.
Alte formări: cursuri acreditate de Lucrător Social, Manager proiect și Antreprenoriat, Hipnoză Clinică, Relaxare și Terapie Ericksoniană.


Prin respirație asistată sau ventilație mecanică se înțelege utilizarea unui dispozitiv sau echipament  numit ventilator pentru a asigura total sau parțial respirația unui pacient. Ventilația mecanică ajută la mișcarea aerului în interiorul și în afara plămânilor, preluând o parte sau întreaga funcție a acestora, asigurând furnizarea de oxigen și eliminarea dioxidului de carbon. Ventilația mecanică este utilizată din mai multe motive, inclusiv pentru a proteja căile respiratorii și a asigura o oxigenare adecvată sau pentru a elimina excesul de dioxid de carbon din plămâni. Persoanele care au nevoie de ventilatoare sunt, de obicei, monitorizate într-o unitate de terapie intensivă. În articolul de față vorbim despre când este nevoie de respirație asistată, cum se realizează și ce echipamente sunt necesare pentru ventilația mecanică.

Cum se realizează respirația artificială

Ventilația mecanică este o formă de susținere a vieții care asigură procesul respirator la persoanele care nu pot respira singure.  De exemplu, poate fi nevoie de respirație asistată în timpul unei intervenții chirurgicale sau în secțiile de terapie intensivă. Deși ventilația mecanică nu reprezintă un tratament pentru o anumită afecțiune,  are rolul de a stabiliza organismul și a diminua efortul respirator,  în timp ce alte tratamente și medicamente ajută corpul să se recupereze.

”Ventilația mecanică trebuie instituită când la nivel arterial presiunea CO2 depășește 45 mm Hg, presiunea oxigenului scade sub 60 mm Hg și saturația în oxigen sub 85%. Printre indicațiile ventilației mecanice se numără insuficiența respiratorie, acidoza metabolică, insuficiența multiplă de organe și oboseala musculaturii respiratorii.”, a explicat dr. Gabriela Droc în cadrul unui Simpozion de ventilație mecanică, prezentat pe viata-medicala.ro

Există și forme de respirație asistată care nu preiau întregul proces respirator ci susțin doar o parte din funcția respiratorie. 

Ventilația asistată poate fi definită ca mișcarea gazului în interiorul și în afara plămânilor cu ajutorul unei  surse externă conectată direct la pacient. Prin sursă externă poate fi înțeles inclusiv un medic, care realizează resuscitare și respirație gură la gură;  un  balon autoexpansiv folosit pentru o ventilație de scurtă durată (de exemplu, în timpul transportului cu ambulanța), dotat cu valve direcționale și acționat manual de cadrul medical; un dispozitiv de livrare a aerului conectat la pacient printr-o mască sau un dispozitiv mecanic, cum ar fi un echipament de presiune cu distensie continuă sau un ventilator.

Atașarea dispozitivului la pacient se poate face printr-o mască de față, canule nazale, mască laringiană a căilor respiratorii, tub endotraheal sau traheostomie.

Pentru ventilația neinvazivă la persoanele care sunt conștiente și care pot susține o parte din funcția respiratorie, se folosesc măști faciale sau nazale.

Ventilația mecanică este denumită invazivă dacă implică un instrument  care se introduce în interiorul traheei, pentru a crea o cale respiratorie. Exemple de proceduri invazive de respirație asistată sunt folosirea unui tub endotraheal sau un tub nazotraheal.

 La nou-născut, ventilația asistată este o modalitate de susținere a funcției pulmonare până când pacientul poate respira adecvat, fără ajutor. Scopul tuturor dispozitivelor de respirație asistată este de a facilita ventilația alveolară și îndepărtarea dioxidului de carbon, de a asigura o oxigenare adecvată a țesuturilor și de a reduce munca de respirație a plămânilor.

În cazul ventilației mecanice invazive, pașii  generali parcurși sunt următorii:

  • Sedarea pacientului și administrarea unor medicamente care să inducă o stare de paralizie,  astfel încât pacientul să rămână complet nemișcat. Acest efect dispare în momentul în care este conectat ventilatorul. Agentul analgezic cel mai frecvent utilizat este fentanilul datorită proprietăților hemodinamice care induc minim hipotensiune arterială. Dacă pacientul este încă agitat în timp ce primește un regim de sedare cu analgezie, se pot adăuga agenți suplimentari, cum ar fi propofolul, în funcție de hemodinamica și nevoile clinice.
  • Plasarea unui tub endotraheal (introdus prin gură în gât până la nivelul traheei)
  • Atașarea tubului la ventilator, care va susține respirația, până când pacientul poate să respire singur

Ventilația mecanică funcționează, de regulă, prin aplicarea unei presiuni pozitive în căile respiratorii și depinde de complianța și rezistența aparatului respirator. În timpul inspirației spontane, plămânul se extinde pe măsură ce presiunea transpulmonară este produsă, în principal, de o presiune pleurală negativă generată de mușchii inspiratori. În schimb, în ​​timpul ventilației mecanice controlate, o presiune pozitivă a căilor respiratorii conduce gazul în plămâni. Volumul curent este cantitatea de aer care se mișcă din afară în plămâni și invers,  cu fiecare ciclu respirator. Fiziologic, volumul curent depinde de înălțimea și sexul persoanei și poate varia între 8-10 ml/kg greutate corporală, cu valori mai mici în cazul anumitor afecțiuni pulmonare.
Există patru etape ale ventilației mecanice:

  • faza de declanșare
  • faza inspiratorie
  • faza ciclică
  • faza expiratorie

Faza de declanșare este reprezentată de inițierea unei inhalări, fie printr-un efort din partea pacientului sau prin parametri stabiliți pentru ventilatorul mecanic.

Împingerea aerului în plămânii pacientului definește faza inspiratorie.

Faza ciclică este momentul scurt în care inhalarea a încetat, dar înainte ca expirația să înceapă.

Faza expiratorie definește  expirarea pasiva a aerului de către pacient

În timp ce pacientul beneficiază de respirație asistată,  cadrele medicale vor efectua proceduri suplimentare. Acestea includ:

  • Monitorizarea.
  • Aspirarea
  • Furnizarea de medicamente.
  • Asigurarea nutriției și hidratării
  • Mobilizarea
  • Bronhoscopia

Monitorizarea presupune urmărirea parametrilor vitali:

  • tensiune arteriala
  • ritmul cardiac
  • frecvența respiratorie
  • nivelurile de oxigen

Pentru monitorizare pot fi efectuate radiografii toracice, precum și analize de sânge, pentru a determina nivelul de oxigen și dioxid de carbon.

Aspirarea  are rolul de a menține căile respiratorii libere. Se realizează prin introducerea unui cateter (un tub subțire) în tubul endotraheal pentru a ajuta la îndepărtarea mucusului (secrețiilor).

Administrarea medicației se va face sub formă de aerosoli, prin tubul respirator sau intravenos.

Nutriția și hidratarea. În timpul ventilației mecanice pacientul nu poate mânca sau bea. Nutriția și hidratarea se realizează fie prin perfuzii, fie prin intermediul unui tub de hrănire artificială.

Bronhoscopia poate fi necesară pentru explorarea căilor respiratorii și pentru prelevarea de țesut pentru biopsie.  

În timpul ventilației artificiale, sunt necesare anumite măsuri de precauție pentru a preveni incidentele grave.

  • Poziția optimă pentru respirație asistată:  toți pacienții care beneficiază de respirație asistată trebuie să aibă capul patului ridicat la cel puțin 30 de grade. Conform unei analize din 2016, „o poziție semi-înclinată (30° până la 60°) a redus cazurile de pneumonie asociată ventilatorului cu 25,7% în comparație cu o poziția în decubit dorsal între 0° și 10°.”
  • Întreținerea căilor respiratorii: în cazul unei desaturări bruște a pacientului, cauzate de pneumotorax/embolie pulmonară/edem pulmonar ori de o defecțiune a echipamentului, pacientul trebuie deconectat imediat de la ventilator și trecut la o mască cu supapă de pungă. În timp ce se realizează evaluarea potențialelor defecțiuni ale ventilatorului, cadru medical trebuie să evalueze pacientul prin radiografie toracică și ecografie, cât mai curând posibil.
  • Profilaxia tromboembolismului venos: ventilația mecanică invazivă este un factor de risc important pentru tromboembolismul venos în unitatea de terapie intensivă. Prin urmare, sunt necesare măsuri profilactice sporite,  pentru a preveni morbiditățile suplimentare.
  • Profilaxia gastrointestinală: sângerarea gastrointestinală apare la aproximativ 5 % dintre pacienții în stare critică. Într-un studiu, ventilația mecanică invazivă a fost un factor determinant pentru sângerare gastrointestinală.
respirație asistată

Când este nevoie de respirație asistată

Ventilația mecanică este indicată atunci când respirația spontană a pacientului este inadecvată pentru a menține viața. Poate fi recomandată respirație asistată în cazul insuficienței respiratorii acute, hipoxemiei acute sau profilactic, la persoanele care au dificultăți de respirație. Deoarece ventilația mecanică servește doar pentru a oferi asistență pentru respirație și nu pentru vindecarea unei boli, evoluția pacientului trebuie monitorizată atent pentru a stabili momentul în care se poate renunța la ventilator.

Indicațiile medicale pentru ventilația mecanică includ:

  • Proceduri chirurgicale
  • Leziuni pulmonare acute, inclusiv sindromul de detresă respiratorie acută, traumatisme sau COVID-19
  • Pneumonie
  • Hemoragie pulmonară
  • Apnee cu stop respirator
  • Hipoxemie
  • Astm acut sever care necesită intubare
  • Obstrucția căilor respiratorii, de exemplu din cauza unei tumori
  • Boala Pulmonară Obstructivă Cronică
  • Dereglări acide/bazice, cum ar fi acidoza respiratorie
  • Boli neurologice precum distrofia musculară, scleroza laterală amiotrofică, sindromul Guillain-Barré, miastenia gravis etc.
  • Nou-născuți prematuri cu sindrom de detresă respiratorie neonatală
  • Accident vascular cerebral
  • Comă
  • Anafilaxie
  • Insuficiență respiratorie din cauza paraliziei mușchilor respiratori cauzată de botulism

În timpul intervenției chirurgicale este nevoie de respirație asistată, deoarece anestezia generală poate face dificilă respirația pe cont propriu. Ventilația mecanică este absolut necesară în cazul unei urgențe medicală ce duce la blocrea căilor respiratorii sau afectează major respirația.

În cazul anumitor afecțiuni pulmonare sau al unor infecții severe, cum este pneumonia, funcția pulmonară poate fi redusă semnificativ, astfel încât apare necesitatea ventilației mecanice.

Nevoia de respirație asistată poate să apară și în cazul unor boli neurologice sau al unor leziuni la nivelul creierului. Respirația poate fi afectată prin slăbirea capacității mușchilor respiratori sau la nivel central, din cauza afectării zonelor din creier care controlează procesul respirator.  

Ventilația artificială poate fi recomandată în caz de hipercapnie (exces de dioxid de carbon în sânge) sau hipoxemie (oxigen insuficient în sânge.

Pentru că este important ca procesul de respirație asistată să dureze cât mai puțin posibil, evoluția pacientului trebuie monitorizată cu atenție, pentru a stabili când este momentul optim pentru retragerea de la ventilația mecanică. Durata de timp pentru ventilația mecanică depinde de cauza procedurii. Poate fi de ordinul orelor, zilelor, săptămânilor, mai rar lunilor sau anilor (la anumiți pacienți în comă). În cazul în care perioada de timp pentru ventilația mecanică depășește 2 săptămâni, medicul poate decide trecerea de la tubul endotraheal la un tub care pătrunde direct în trahee, prin traheostomie.  

Tipuri de ventilație artificială

Cele două tipuri principale de ventilație mecanică includ:

  • ventilația cu presiune pozitivă, în care aerul este împins în plămâni prin căile respiratorii
  • ventilația cu presiune negativă, în care aerul este atras în plămâni.

Ventilatoarele mecanice moderne folosesc presiune pozitivă pentru a împinge aerul în plămâni. Așa cum am văzut, ventilația cu presiune pozitivă poate fi invazivă sau neinvazivă.

”Ventilatorul pompează un amestec de aer și oxigen în interiorul plămânilor pacientului, pentru a introduce oxigenul în organismul acestuia. De asemenea, ventilatorul poate menține o presiune scăzută a aerului, cunoscută drept presiune expiratorie pozitivă, pentru a preveni colabarea plămânilor.”, precizează dr. Oana Cuzino pe doc.ro

Ventilația mecanică invazivă presupune introducerea unui tub în căile respiratorii, conectat la un ventilator. Acest tub poate trece prin gură (intubare) sau gât (traheostomie).

Intubația traheală se folosește în cazul ventilației mecanice care durează de la câteva ore până la săptămâni. Un tub este introdus prin nas (intubare nazotraheală) sau gură (intubare orotraheală) și avansat în trahee.

 În cele mai multe cazuri, tuburile cu manșete gonflabile sunt folosite pentru protecție împotriva scurgerilor și aspirației. Se crede că intubarea cu un tub cu manșetă oferă cea mai bună protecție împotriva aspirației.

Tuburile traheale provoacă inevitabil durere și tuse. Prin urmare, cu excepția cazului în care un pacient este inconștient sau anesteziat, se administrează sedative și analgezice pentru a asigura toleranța tubului. Alte dezavantaje ale intubării traheale includ deteriorarea mucoasei nazofaringelui sau orofaringelui și stenoza subglotică.

Când pacienții necesită ventilație mecanică timp de câteva săptămâni, se realizează, de obicei, traheostomie, un pasaj creat chirurgical în trahee. Tuburile de traheostomie sunt bine tolerate și, adesea, nu necesită utilizarea medicamentelor sedative. Tuburile de traheostomie pot fi introduse devreme în timpul tratamentului la pacienții cu boală respiratorie severă preexistentă sau la orice pacient la care se estimează o respirație asistată pe termen lung.  

Ventilația neinvazivă folosește o mască de față conectată la un ventilator. Ventilatorul împinge aerul în plămâni. Formele de ventilație neinvazivă includ dispozitive ce pot fi utilizate și la domiciliu, de exemplu în cazul apneei de somn, cum ar fi CPAP (presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii) sau BiPAP  (presiunea pozitivă BiLevel în căile respiratorii).

Ventilator pentru respirație asistată

Ventilatorul mecanic furnizează oxigenul necesar respirației, ajută la eliminarea dioxidului de carbon din plămâni și oferă presiunea necesară pentru a împiedica colapsul alveolar.

Ventilatoarele mecanice sunt ventilatoare care nu necesită efort operator și sunt de obicei controlate de computer sau pneumatice. Ventilatoarele mecanice necesită de obicei alimentare cu o baterie sau o priză de perete, deși unele ventilatoare funcționează pe un sistem pneumatic care nu necesită alimentare.

Există o varietate de tehnologii disponibile pentru ventilație, care se încadrează în două categorii principale, cu presiune pozitivă și cu presiune negativă.

Ventilatoarele mecanice obișnuite cu presiune pozitivă includ:

  • Ventilatoare de transport — Aceste ventilatoare sunt mici și mai robuste și pot fi alimentate pneumatic sau cu ajutorul bateriilor/prizelor.
  • Ventilatoare pentru terapie intensivă—Aceste ventilatoare sunt mai mari și funcționează de obicei la curent alternativ. Acest tip de ventilator oferă un control mai mare asupra unei game largi de parametri de ventilație (cum ar fi timpul de creștere a inspirației). Multe ventilatoare din unitățile ATI încorporează, de asemenea, grafice pentru a oferi feedback vizual al fiecărei respirații.
  • Ventilatoare neonatale sunt un subset specializat de ventilatoare din secțiile de terapie intensivă, care sunt concepute pentru a furniza volume și presiuni mai mici, potrivite nou-născuților.

”Setările ventilatorului depind de fiziopatologia pacientului ventilat, interacțiunea dintre pacient și ventilator și mecanica respiratorie. Uneori, dacă aceste variabile sunt afectate, setările ventilatorului se ajustează cu greutate. Reglarea incorectă a ventilatorului poate genera disincronie majoră, disconfort major pentru pacient și creșterea lucrului mecanic respirator.”, arată dr. Dan Corneci în articolul publicat pe viata-medicala.ro

Astfel, volumul respirator curent trebuie setat în funcție de greutatea pacientulu, fiind de 6-8 ml/kg și putând să crească sau să scadă, în funcție de patologie. La pacienții cu detresă respiratorie sau boli obstructive, precum și la copii, volumul curent poate fi mai scăzut, începând de la 4 ml/kg. Un volum curent în jur de 10 ml/kg nu este indicat, pentru că poate crea barotraumă.

Ventilatoarele cu presiune pozitivă a căilor respiratorii  tip CPAP sunt concepute special pentru ventilația neinvazivă. Acestea includ ventilatoare destinate utilizării la domiciliu pentru tratamentul afecțiunilor cronice, cum ar fi apneea în somn sau BPOC.

respirație asistată

Beneficii ale ventilației mecanice

Beneficiile ventilației mecanice includ:

  • elimină efortului respirator al pacientului
  • permite organismului să-și concentreze energia  pe vindecarea infecțiilor sau a altor afecțiuni
  • asigură oxigenarea completă și elimină dioxidul de carbon
  • asigură presiune la nivelul plămânilor deflația la nivelul alveolelor pulmonare (atelectazia)  
  • menține căile respiratorii deschise

Ventilația mecanică este de obicei utilizată ca măsură pe termen scurt. Cu toate acestea, poate fi utilizat la domiciliu sau într-o instituție de îngrijire sau de reabilitare pentru pacienții cu boli cronice care necesită asistență ventilatorie pe termen lung.

Respirație asistată: riscuri și complicații

Deși este o intervenție care salvează vieți, ventilația mecanică implică potențiale complicații. O complicație comună ale ventilației cu presiune pozitivă, ce decurg direct din setările ventilatorului este reprezentată de barotraumă. Barotrauma rezultă din  lipsa acută de ventilație a urechii medii, din cauza unei creșteri bruște a presiunii aerului din conductul auditiv extern, necompensată de funcția trompei lui Eustachio. Barotrauma se caracterizează prin leziuni ale membranei timpanice și ale structurilor din urechea medie. Ca simptome pot apărea durerea, senzația de presiune în ureche, scăderea auzului (de obicei temporară), amețeală.

Alte complicații ale ventilației artificiale cuprind:

Infecții bacteriene: tubul din căile respiratorii poate aduce bacterii în plămâni, provocând infecții precum pneumonia asociată ventilatorului. Aceasta este tratată cu antibiotice

Pneumotorax: uneori, o parte din plămân poate suferi un colaps, determinând scurgere de aer și acumulare între foițele pleurale. Dacă pneumotoraxul este grav, poate provoca moartea. În cazul apariției pneumotoraxului la persoanele ventilate artificial, este necesară introducerea unui tub în piept (tub toracic), pentru a evacua aerul ce se  scurge.

Leziuni pulmonare: introducerea cu presiune a aerului în plămâni de către ventilator poate afecta plămânii, determinând apariția unor leziuni la nivelul țesutului pulmonar. Leziunile pulmonare pot determina sindrom de detresă respiratorie acută, fiind recunoscute drept  contribuitori semnificativi la morbiditatea și mortalitatea pacienților.

Pentru a menține acest risc la un nivel minim, medicii utilizează cea mai mică presiune de care este nevoie (până în 10 ml/kg corp)

Toxicitatea oxigenului: niveluri foarte ridicate de oxigen pot fi dăunătoare pentru plămâni și pentru întregul organism. Pentru a evita efectele nocive ale oxigenului, trebuie furnizat doar atâta oxigen cât este necesar pentru funcționarea organelor vitale.

Efecte secundare ale medicamentelor: sedativele și analgezicele folosite la persoanele intubate pot determina o stare de confuzie, chiar delir, pacienților, Acest efect secundar poate continua chiar și după oprirea medicației. O stare de slăbiciune determinată de medicamente se poate menține timp de săptămâni, chiar luni de zile.

Alte complicații care  pot apărea din cauza ventilației mecanice includ:

  • emfizemul subcutanat
  • pneumomediastinul
  • pneumoperitoneul:
  • atrofia diafragmei
  • scăderea debitului cardiac

Surse: