Totul despre tuberculoza pulmonară, partea a III-a. TRATAMENT și PREVENȚIE

Dr. Olimpia Nicolaescu MD, PhD

Medic primar pneumolog

Medic specialist hematologie clinică

Doctor in științe medicale cu teza "Contribuții la studiul complicațiilor infecțioase pulmonare in sindroamele limfoproliferative maligne", Universitatea de Medicină Și Farmacie "Dr. Carol Davila", 1997


Tratamentul tuberculozei (TB) constă în administrarea unor antibiotice particulare cu efect asupra Mycobacterium tuberculosis (MTB). Orice instituire de tratament anti-TB trebuie avizată de medicul pneumolog din teritoriul în care se află unitatea sanitară, pentru asigurarea anunţării şi înregistrării cazului respectiv de  TB.

TRATAMENT

Scopurile tratamentului sunt:

  • vindecarea pacienţilor,
  • reducerea riscului de recidive,
  • prevenirea deceselor,
  • prevenirea instalării chimiorezistenţei Mycobacterium tuberculosis,
  • prevenirea complicaţiilor,
  • limitarea răspândirii infecţiei.

Principiile unui tratament corect sunt:

  • Terapie standardizată
  • Terapie etapizată (regimuri bifazice)
  • Faza de atac (iniţială sau intensivă)
  • Faza de continuare
  • Asocierea medicamentelor anti-TB
  • Regularitatea şi continuitatea administrării asigurându-se întreaga cantitate de medicamente necesară pentru întreaga durată a tratamentului
  • Individualizarea terapiei numai în următoarele situaţii:
  • chimiorezistenţa MTB
  • alte micobacterii
  • reacţii adverse majore
  • boli asociate
  • interacţiuni medicamentoase
  • Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaţia de suport pentru toţi bolnavii de TB
  • Asigurarea dozei adecvate în funcţie de greutate
  • Este obligatorieadministrarea tratamentului sub directă observaţie pe toată durata acestuia.

Medicamente antituberculoase

Medicamentele antituberculoase se împart în 2 grupe:

  1. Medicamente utilizate în regimuri standardizate (esenţiale, de uz curent)- Izoniazida (HIN, H),Rifampicina (RMP, R),Pirazinamida (PZM, Z) și Etambutolul (EMB, E), la care se adaugă Streptomicina (SM, S), mai puțin folosită azi. Acestea intră în componenţa regimurilor standardizate de scurtă durată (6 luni) ce se recomandă în TB cu germeni chimiosensibili.
  • Medicamente utilizate în regimuri individualizate (de rezervă)–Sefolosesc de regulăla bolnavii cu chimiorezistență,în funcţie de rezultatul antibiogramei, toleranţă, asocieri morbide şi medicamente disponibile. Aceste medicamente, numite și medicamente de linia a 2-a (ex: fluorochinolone, Etionamidă, Protionamidă, Cicloserină, Terizidonă, Tiacetazonă, ș.a.) sunt mai puţin active, mai greu de tolerat, mai scumpe şi cu reacţii adverse mai frecvente.

Asocierea Rifampicinei și a Izoniazidei, medicamente denumite majore datorită activității lor intens bactericide[i], pe durata a 6 luni, permite vindecarea TB cu germeni sensibili, prevenind apariţia chimiorezistenţei şi a recidivelor.

Pirazinamida este modest bactericidă dar are efect sterilizant potent, în special pe germeni intracelulari la pH acid. Asocierea pirazinamidei în primele două luni de tratament permite reducerea duratei acestuia la 6 luni.

Streptomicina şi etambutolul au efecte bactericid şi bacteriostatic[ii] modeste şi nu au efect sterilizant. Asocierea lor în tratamentul TB cu germeni sensibili se face doar pentru prevenirea instalării chimiorezistenţei.

Administrarea medicamentelor antituberculoase:

  • pe stomacul gol (absorbţia digestivă este redusă sau întârziată dacă medicamentele sunt ingerate odată cu alimentele),
  • în priză zilnică unică, matinală,
  • la jumătatea distanţei dintre masa de dimineaţă şi cea de prânz,
  • în ritm zilnic (7/7, 6/7, 5/7) sau trisăptămânal (3/7),
  • sub observaţie directă de către altă persoană.

Pentru situații speciale (intoleranțe digestive severe la medicamentele orale, sindroame de malabsorbție, dificultăți de deglutiție, intervenții chirurgicale în sfera digestivă, pacienți cu stare generală gravă, comatoși,meningite sau meningoencefalite tuberculoase, pacienți cu TB ce sunt supuși intervențiilor chirurgicale în perioada pre-și post-operatorie) există alternativa preparatelor medicamentoase sub formă de soluții injectabile, perfuzabile sau siropuri.

Regimuri antituberculoase

Regimul reprezintă o asociaţie sau suită de asociaţii medicamentoase cu doze, ritm şi durată de administrare determinate.

Regimurile utilizate actual sunt:

  • standardizate,
  • de scurtă durată,
  • cu codificare precisă ca asociaţii, doze, durată şi ritm de administrare,
  • bifazice (fază iniţială intensivă şi faza de continuare),
  • cu indicaţii diferenţiate în funcţie de forma de boală (pulmonară, extrapulmonară) şi de antecedentele terapeutice  (caz nou la prim tratament, recidivă, eșec, reluare de tratament după abandon terapeutic, caz cronic).

Voi da ca exemplu regimul terapeutic cel mai folosit, cel care se administrează bolnavilor cu TB pulmonară sau extrapulmonară, cu germeni chimiosensibili și la prim tratament. Faza inițială intensivă constă în administrarea tuturor celor patru droguri esențiale (Rifampicină, Izoniazidă, Pirazinamidă, Etambutol) timp de două luni, zilnic. În faza de continuare, timp de 4 luni, se administrează numai drogurile esențiale majore, Rifampicina și Izoniazida, fie zilnic, fie intermitent. 

Administrarea tratamentului se face iniţial în spital, ulterior în ambulator, sub directa observare până la încheierea acestuia.

Tratamentul tuberculozei latente

Problema tratamentului TB latente este una controversată şi mult discutată actual, de aceea se impun unele precizări, pornind de la definirea noţiunii de „tuberculoză latentă” – termenul se referă la persoanele cunoscute a fi infectate cu MTB dar care nu sunt bolnave de TB.

Tratamentul nu este recomandat de rutină, având în vedere problemele ridicate:

  • necesitatea excluderii TB ca boală,
  • necesitatea asigurării complianţei la tratament,
  • numărul mare de persoane infectate,
  • costurile şi personalul necesar,
  • evidenţa acestor cazuri, etc.

În acest context, indicaţiile de terapie rămân foarte limitate:

  • Contacţi în vârstă de până la 19 ani ai pacienţilor cu TB pulmonară cu microscopie pozitivă cu test cutanat tuberculinic (TCT) ≥10 mm;
  • Infecţia HIV și bolnavii până la 35 de ani cu afecţiuni cronice cu risc important de imunosupresie sau în tratamente cu imunosupresoare cu TCT  ≥5 mm;
  • Pacienți supuși terapiei biologice cu risc crescut de TB și pacienții cu transplant de organe sau de celule stem, indiferent de vârstă cu TCT ≥5 mm.

Observație: Testul cutanat la tuberculină (TCT) poate fi înlocuit cu un test IGRA (Interferon Gamma Releasing Assays) pozitiv – v. prima parte a expunerii despre TB.

Regimul standard folosit este cu Izoniazidătimp de  9 lun, 12 luni la HIV+. În caz de sursă cu chimiorezistență la HIN se utilizează tratamentul cu Rifampicină.

Monitorizarea răspunsului la tratament şi a toxicităţii drogurilor

Monitorizarea tratamentului este necesară pentru a aprecia:

  • aderenţa la tratament,
  • eficacitatea tratamentului,
  • efectele adverse.

Aderenţa la tratament. Constituie elementul esenţial al succesului tratamentului anti-TB. Două intervenţii majore au fost folosite pentru ameliorarea aderenţei la tratament şi prevenirea apariției chimiorezistenţei la medicamentele anti-TB: terapia sub directă observare (DOTS = Directly Observed Treatment Short-course) şi folosirea comprimatelor ce conţin combinaţii fixe de medicamente anti-TB.

DOTS constituie modalitatea de elecţie a administrării tratamentului anti-TB şi presupune observarea directă a pacientului în momentul înghiţirii medicamentelor anti-TB. Această observare trebuie făcută de preferinţă de către un cadru medical, dar poate fi făcută şi de către orice altă persoană agreată de către pacient, responsabilizată faţă de medicul în grija căruia se află pacientul.

Monitorizarea eficienţei tratamentului. Monitorizarea clinică oferă primele indicii asupra eficienţei tratamentului prin scăderea/dispariţia febrei, revenirea apetitului şi creşterea în greutate, ameliorarea tusei. Ameliorarea imaginii radiologice este relativ tardivă (săptămâni-luni) şi poate constitui un argument diagnostic retrospectiv în cazurile neconfirmate bacteriologic.

Monitorizarea tratamentului este în primul rând bacteriologicăprin efectuarea examenului microscopic şi culturi din spută la intervale regulate. Rezultatele examenelor bacteriologice efectuate pe durata tratamentului, la intervale foarte bine stabilite sunt esenţiale pentru conduita terapeutică.

Monitorizarea efectelor adverse. Înainte de începerea oricărui tratament sau retratament este necesar un examen clinic complet şi dozarea enzimelor hepatice, bilirubinei, creatininei şi/sau ureei în sânge ca şi efectuarea unei hemograme. Examinarea iniţială selecţionează bolnavii cu contraindicaţii sau risc crescut de reacţii adverse. Dacă apar simptomele evocatoare ale toxicităţii medicamentoase vor fi prescrise examenele de laborator necesare pentru a le identifica, iar conduita terapeutică va fi corespunzător modificată.

Trebuie acordată mare atenţie situaţiilor în care se ia decizia sistării, temporară sau definitivă, a administrării unora dintre medicamentele antituberculoase. Nu trebuie pierdut din vedere faptul că tuberculoza netratată este o boală cu letalitate înaltă iar efectele secundare majore care impun oprirea medicaţiei sunt puţine.  

Izoniazida determină creşteri asimptomatice şi spontan regresive ale transaminazelor serice şi bilirubinei la 10-20% din bolnavi. Hepatite clinice apar relativ rar iar frecvenţa lor pare corelată cu vârsta, abuzul de alcool sau coexistenţa unei infecţii cu virusul hepatitic B. Nevrita periferică  manifestată  prin parestezii[iii] ale extremităţilor (mai ales inferioare), este cauzată de hipovitaminoza B6 indusă de HIN, şi este mai frecventă la bolnavii cu etilism, malnutriţie, diabet, uremie. Supradozajul HIN determină manifestări neurologice grave: convulsii, comă. Reacţiile alergice (febră, erupţii cutane) sunt rare.

Efectele adverse majore ale Rifampicinei sunt rare:

1) prin hipersensibilizare se pot produce: dispnee, eventual asociată cu colaps sau şoc, purpură[iv] trombocitopenică, anemie hemolitică acută şi/sau insuficienţă renală acută;

2) hepatita toxică, mai ales în tratamentele care asociază RMP şi INH. Mai puţin grave şi de regulă compatibile cu continuarea tratamentului sunt: sindromul pseudo-gripal, disconfort digestiv (plenitudine gastrică, inapetenţă, eventual vărsături), ocazional erupţii cutane, ş.a.

Pirazinamida determină cea mai severă formă de hepatită toxică cu citoliză[v], care impune de multe ori suspendarea ei. Erupţiile cutanate generalizate şi persistente impun şi ele suspendarea temporară sau permanentă a medicamentului. Sunt considerate efecte adverse minore: congestia tegumentară însoţită de senzaţia acută de căldură şi înţepături,  survenite la 2-6 ore de la priză, tulburările gastro-intestinale (gust neplăcut în gură, greaţă, putând ajunge până la vărsături şi repulsie faţă de medicament), creşterea uricemiei însoţindu-se uneori de artrită gutoasă.

Etambutolul are toxicitate oculară care este dependentă de doză şi, de regulă, reversibilă prin întreruperea tratamentului. Alte reacţii adverse sunt rare: disconfort digestiv (anorexie, greţuri, vărsături), febră şi erupţii cutane alergice, dureri articulare, leucopenie.

Streptomicina prezintă o totoxicitate pentru perechea a VIII-a de nervi cranieni, manifestată prin tulburări vestibulare şi auditive, şi nefrotoxicitate, în special la persoanele vârstnice. Reacţiile alergice constând în erupţii cutanate şi febră sunt relativ frecvente, şocul anfilactic este însă rar.

Tratamentul în situaţii clinice speciale

Insuficienţa renală cronică

HIN, RMP, PZM sunt metabolizate predominant de ficat şi pot fi administrate în insuficienţa renală. SM şi EMB se elimină pe cale renală, motiv pentru care OMS recomandă în insuficienţa renală cronică regimuri terapeutice fără aceste două medicamente, și anume 2 luni H+R+Z, urmat de 4 luni H+R, drept cea mai sigură alternativă.

Conduita terapeutică în cazul modificării funcţiei hepatice.Pacientul trebuie prevenit să nu consume alcool pe timpul tratamentului. Drogurile de linia I, HIN, RMP, şi PZM sunt toate hepatotoxice, cu menţiune aparte pentru PZM, cea mai hepatotoxică dintre ele. Din acest motiv, este de preferat ca bolnavii cu afecţiuni hepatice cu citoliză să nu primească PZM. În cazul lor se recomandă un regim care include H+R şi alte 2 chimioterapice fără hepatotoxicitate (exemplu: SM şi EMB), situaţie în care se va prelungi tratamentul până la 9-12 luni.

Reacţiile hepatotoxice sunt mai frecvente la pacienţii cu antecedente de hepatită acută şi cronică, purtători de virursuri hepatice sau la alcoolici.

  • Conduita terapeutică la copii. Principiile de bază ale terapiei TB la copii, medicamentele utilizate şi dozele, sunt în mod esenţial aceleaşi ca la adulţi cu câteva particularităţi. Astfel, dozele terapeutice trebuie adaptate în funcţie de creşterea în greutate. SM ar trebui evitată deoarece, pe lângă faptul că injecţiile sunt dureroase, poate determina surditate definitivă. Durata tratamentului pentru formele grave de diseminare hematogenă (meningite, miliare), mai frecvente decât la adult, se prelungeşte la 9-12 luni.
  • Tratamentul tuberculozei în sarcină şi la femeia care alăptează. Asigurarea unui tratament corect şi eficient al TB la mamă este cea mai bună cale de a preveni infecţia fătului şi a noului-născut. Instituirea tratamentului anti-TB nu reprezintă o indicaţie pentru avortul terapeutic.

SM nu va fi utilizată în timpul sarcinii datorită efectelor sale teratogene[vi] cunoscute: unu din şase copii născuţi de mame tratate cu SM în cursul sarcinii prezintă tulburări auditive şi de echilibru.

Deoarece multe dintre medicamentele folosite în tratamentul TB cu germeni chimiorezistenţi provoacă anomalii fetale sau nu au fost încă suficient studiate din acest punct de vedere, femeile aflate la vârsta fertilă cu TB cu germeni chimiorezistenţi vor fi sfătuite să folosească mijloace contraceptive. În plus, întrucât siguranța tratamentului cu medicamente de linia a-2-a în sarcină nu este suficient cunoscută, în funcție de vârsta sarcinii, se poate lua în considerație avortul terapeutic.

De menţionat şi faptul că siguranţa contraceptivelor orale este diminuată la femeile care primesc tratament cu RMP, motiv pentru care o bolnavă activă sexual va fi sfătuită să utilizeze două mijloace contraceptive, dintre care unul mecanic.

O femeie care alăptează şi are o TB va primi regimul terapeutic complet, cea mai bună cale de a împiedica transmiterea TB la făt.Alăptarea este permisă (cu mască pentru cazurile pozitive), mama neîntrerupând tratamentul anti-TB.

Chimioprofilaxia la nou-născut va fi luată în considerare în funcţie de status-ul bacteriologic al mamei şi de momentul instituirii tratamentului anti-TB al acesteia. În cazul în care mama are examen bacteriologic pozitiv la examinarea microscopică a sputei în momentul naşterii, sau dacă este negativată, dar nu a încheiat tratamentul anti-TB, se poate lua în considerare administrarea chimioprofilaxiei cu HIN a nou-născutului, cu atenta monitorizare a funcţiei hepatice a acestuia şi asocierea de vitamină B6. Vaccinarea BCG va fi amânată până la terminarea chimioprofilaxiei şi va fi efectuată numai după testarea la tuberculină a sugarului.  

Tratamentul şi interacţiunile medicamentoase în geriatrie.Pacienții vârstnici prezintă anumite particularități care îi fac mai susceptibili la reacții adverse la tratament, fapt ce impune fie ajustarea dozelor unor medicamente, fie renunțarea la unele dintre ele (ex: riscul oto- şi nefrotoxicităţii la SM este mai mare la vârstnici).Aceste particularități sunt: clearance[vii] hepatic şi renal mai redus, durata de înjumătăţire a medicamentelor şi răspunsul diferitelor organe la medicamentele anti-TB pot fi alterate, asocierea unor comorbidități care necesită diferite alte medicamente ce pot interacţiona cu medicaţia anti-TB, ș.a.

  • Tratamentul la persoane infectate HIV. Se administrează schemele terapeutice standard, cu particularitatea că aceste regimuri se vor administra zilnic şi pe o durată de 12 luni. Răspunsul terapeutic cel mai bun se obţine dacă schema terapeutică include HIN şi RMP; RMP este indicată pe toată durata tratamentului. În cazul în care se administrează antiretrovirale care interferă cu Rifampicina, dacă este posibil se amână iniţierea tratamentului antiretroviral. Este însă de preferat să se administreze  medicamente antiretrovirale care nu prezintă interacţiuni potenţiale cu Rifampicina.

Prevenţia tuberculozei

Prevenţia primară a tuberculozei este asigurată prin izolarea şi tratarea bolnavilor cu tuberculoză pulmonară activă, potențiale surse de infecție.

Prevenţia secundară este realizată prin prevenirea evoluţiei spre boală a persoanelor deja infectate şi cuprinde două măsuri:

  • vaccinarea BCG,
  • chimioprofilaxia pentru persoanele din grupele de risc.
  1. Depistarea şi tratarea surselor de infecţie

Depistarea şi tratarea surselor de infecţie, adică a cazurilor de TB pulmonară activă (mai ales a celor cu microscopie pozitivă) reprezintă cea mai eficientă metodă de prevenţie. Aceasta reprezintă obiectivul principal al controlului TB într-un anumit teritoriu şi se poate realiza prin îmbunătăţirea accesului la asistenţa sanitară a întregii populaţii.

Depistarea prin simptome a TB (depistare pasivă) este o activitate ce revine atât medicilor din reţeaua de asistenţă medicală primară, cât şi celor de diverse alte specialităţi. Pacienţii care se prezintă din proprie iniţiativă la medic şi care prezintă tuse seacă sau slab productivă, însoţită de subfebrilitate, astenie fizică, inapetenţă, paloare, transpiraţii nocturne, insomnie, nervozitate, scădere ponderală, simptome cu o vechime de 2-3 săptămâni trebuie investigați și pentru o posibilă  TB pulmonară.

Dacă în urma investigaţiilor diagnosticul de TB pulmonară se confirmă, bolnavul se izolează pentru tratament și se declanșează o anchetă epidemiologică în focar (la domiciliu, la locul de muncă, ș.a.) pentru a depista în timp util și alte posibile cazuri de boală.

Depistarea intensivă în vederea diagnosticului precoce al TB constă în identificarea suspecţilor prin control clinic repetat, urmată de evaluarea acestora prin examen bacteriologic al sputei pentru MTB şi examen radiologic. Depistarea intensivă se adresează următoarelor grupuri vulnerabile pentru TB:

  • pauperii extremi, persoanele fără adăpost, asistaţii sociali,
  • infectaţii HIV,
  • utilizatorii de droguri,
  • comunităţile de romi,
  • populaţia din penitenciare/din alte instituţii corecţionale,
  • persoanele spitalizate cronic în unităţi de psihiatrie,
  • cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatită cu virus B sau C cu tratament specific,
  • persoanele care urmează tratamente imunosupresive pentru diverse afecţiuni, transplantaţi de organe şi colagenoze tratate cu imundepresoare (de exemplu anti-TNF alfa),
  • etilicii cronici,
  • personalul care lucrează în unităţile sanitare,
  • persoanele din focarele vechi de TB în care se repetă episoadele de îmbolnăvire,
  • muncitorii expuşi noxelor coniotice/cu pneumoconioze, cei de pe şantiere de construcţii, cei cazaţi în dormitoare comune, navetiştii,
  • contacţii bolnavilor de TB,
  • persoanele din căminele de bătrâni, din căminele spital,
  • pacienţii hemodializaţi.

Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precum şi ritmicitatea acestor controale se face în funcţie de gradul de risc, prin colaborare între medicii de familie, medicii care îngrijesc aceste categorii vulnerabile şi medicii pneumologi din dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale.

Vaccinarea BCG

Vaccinarea BCG, metodă de imunizare activă care prin inocularea în organismul uman neinfectat a unei cantităţi de micobacterii atenuate, dar care îşi păstrează calităţile antigenice, determină atât imunizarea cât şi instalarea alergiei tuberculinice.

Vaccinul BCG (bacilul Calmette-Guerin) este un vaccin viu, o suşă atenuată de Mycobacterium bovis. Sistarea producţiei de vaccin BCG în România a determinat achiziţionarea și a altor produse biologice BCG omoloage de la alţi producători.

Indicaţii. În România, BCG vizează obligatoriu doar nou-născuţii. Vaccinarea se efectuează nediscriminatoriu la toţi nou-născuţii, la vârsta de 2-7 zile (dacă nu există contraindicaţii), odată cu externarea din maternitate şi fără testare tuberculinică prealabilă.

Daca din varii motive nou-născutul nu a putut fi vaccinat în maternitate şi nu prezintă contraindicaţii urmează să fie recuperat vaccinal de către medicul de familie, până la vârsta de 3 luni fără testare tuberculinică.Recuperarea celor nevaccinaţi din diferite motive (născuţi în străinătate, contraindicaţii ale vaccinării la naştere) se poate realiza până la vârsta de 4 ani. La copii în vârstă de peste 3 luni, recuperarea în vederea vaccinării BCG va fi efectuată însă numai după testare tuberculinică prealabilă.

Tehnică. Tehnica vaccinării BCG trebuie respectată cu stricteţe, conform indicaţiilor din prospectul produsului biologic utilizat. În caz contrar, riscul de apariţie al reacţiilor adverse postvaccinale indezirabile (RAPI) este mare.

Complicaţiile vaccinării sunt foarte rare în cazul unei vaccinări corecte. La nivel local poate apărea complexul BCG anormal: ulceraţia locală, abcesul s.c. la locul inoculării, adenopatia loco-regională supurată, fistulizată sau nu. Tratamentul constă în incizia şi drenajul ganglionului şi aplicarea de pansamente uscate până la vindecare. Cu totul excepţional se pot produce complicaţii diseminative localizate sau generalizate (BCG-ita): otite, localizări osteo-articulare, leziuni renale, determinări mediastino-pulmonare, granulii, adenopatii periferice multiple, meningite, etc. Toate complicaţiile sistemice se tratează ca şi TB diseminativă gravă, cu scheme care nu includ Pirazinamida – la care Mycobacterium bovis este rezistent natural.

Contraindicaţiile vaccinării BCG sunt în general temporare: stare febrilă, leziuni tegumentare eruptive, greutate < 2500 g. Contraindicaţiile absolute sunt reprezentate de infecţia HIV, imunodeficienţe (congenitale, leucemii, limfoame, neoplazii), tratamente imunosupresoare cu corticosteroizi, antimetaboliţi, agenţi alkilanţi, etc.

Studii controlate au evidenţiat că vaccinarea BCG conferă doar o protecţie parţială care nu previne primoinfecţia, nu previne reactivarea infecţiei latente şi nu influenţează TB pulmonară a adulţilor. Imunitatea vaccinală previne însă diseminarea hematogenă (bacilemia), metastazele postprimare şi creşte capacitatea de rezistenţă la suprainfecţia ulterioară exogenă.

Chimiprofilaxia

Scopul chimioprofilaxiei este de a împiedica dezvoltarea unei TB active la persoanele care au venit în contact cu o sursă de infecţie (bolnav cu TB pulmonară cu microscopie pozitivă). Se adresează în special copiilor, adolescenţilor (12-16 ani) şi tinerilor (până la 19 ani).

Criteriile de luat în consideraţie în stabilirea indicaţiilor sunt: testul cutanat la PPD (TCT), vârsta şi starea de imunitate a persoanei examinate, după excluderea unei TB active. În acest context, indicaţiile de chimioprofilaxie sunt:

  • Nou-născuţi din focarul de TB
  • Copiii şi adolescenţii până la 19 ani din focarul de TB
  • Adulţi până la 35 de ani, numai la persoanele care prezintă factori de risc şi au TCT pozitiv:
  • boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, boală Hodgkin, imunodeficienţe câştigate sau dobândite);
  • imunosupresie medicamentoasă (chimioterapie anticanceroasă, steroizi);
  • insuficienţă renală cronică;
  • pneumoconioze;
  • diabet zaharat tip I necontrolat;
  • sindrom de malabsorbţie, subnutriţie cronică, ulcer duodenal cronic, gastrectomizaţi (în special cei cu nutriţie proastă).
  • Persoanele supuse terapiei biologice imunosupresoare tip anti-TNFα[viii] (ex: Adalimumab – Humira®, Infliximab – Remicade®, ș.a.) indiferent de vârstă, în cazul în care se poate dovedi infecţia latentă.
  • Persoanele cu transplant de organe sau celule stem[ix], indiferent de vârstă, în cazul confirmării infecției tuberculoase latente

Se recomandă monoterapia cu HIN administrată zilnic (7/7) cu o durată de 6-9 luni pentru imunocompetenţi şi 9-12 luni pentru imunodeprimaţi. La profilaxia medicamentoasă cu HIN se recomandă asocierea piridoxinei (vitamina B6).

În cazul unui contact cu sursă MTB HIN-rezistentă, poate fi luată în discuţie profilaxia şi cu alte droguri anti-TB. Chimioprofilaxia dublă sau cu mai multe medicamente este în principiu interzisă.

Tratamentul profilactic (chimioprofilaxia) se face o singură dată în viață!

Măsuri de reducere a transmiterii nosocomiale a infecţiei tuberculoase

Aceste măsuri se aplică în funcţie de resursele disponibile. Ele trebuie să se bazeze pe următoarele principii:

  • Camerele unde sunt spitalizaţi pacienţii cu tuberculoză trebuie să fie însorite şi să aibă o ventilaţie eficientă;
  • Nu trebuie spitalizaţi în acelaşi loc pacienţi cu TB şi pacienţi cu SIDA;
  • Trebuie să se asigure separarea cazurilor cu tuberculoză, mai ales confirmată bacteriologic, de cazurile cu alte afecţiuni respiratorii;
  • Pacienții cu germeni chimiorezistenți sunt izolați pentru a evita riscul răspândirii infecției cu germeni rezistenți;
  • Este necesară o ventilaţie adecvată a laboratoarelor de bacteriologie unde se efectuează culturile MTB şi a spaţiilor unde se recoltează sputa sau se efectuează bronhoscopii.

In general, după două săptămâni de tratament, bolnavii cu TB activă pozitivi la microscopie nu mai sunt contagioşi dacă MTB ce a determinat boala este sensibil la antituberculoasele administrate.

[i]Bactericid, dex – Preparat, substanță care distruge bacteriile.
[ii]Bacteriostatic – Substanță, agent care oprește dezvoltarea bacteriilor.
[iii]Parestezie, dex – Senzație falsă de furnicătură, amorțeală, înțepătură etc. care apare în unele boli ale sistemului nervos.
[iv]Purpură, dex – Boală caracterizată prin apariția unor erupții hemoragice subcutanate.
[v]Citoliză, dex – Proces de distrugere a integrității celulei.
[vi]Teratogen, dex – Care produce malformații, anomalii.
[vii]Clearance – Capacitatea de epurare a unei substanțe din sînge de către un organ, exprimată prin volumul de plasmă debarasat de substanța respectivă în decurs de un minut
[viii]TNF – Factor de necroză tumorală.
[ix]Celulele stem (celule sușă) sunt celule nediferențiate cu un mare potențial de diferențiere și care stau la baza dezvoltării tuturor organismelor. Au un rol primordial în embriologie cât și în refacerea țesuturilor și a rănilor, sau în formarea de noi celule diferențiate în organe.