Totul despre Tuberculoza Pulmonară, Partea I. EPIDEMIOLOGIE. PATOGENIE. DIAGNOSTIC

Dr. Olimpia Nicolaescu MD, PhD

Medic primar pneumolog

Medic specialist hematologie clinică

Doctor in științe medicale cu teza "Contribuții la studiul complicațiilor infecțioase pulmonare in sindroamele limfoproliferative maligne", Universitatea de Medicină Și Farmacie "Dr. Carol Davila", 1997


Se estimează că un sfert din populația globului este infectată cu tuberculoza pulmonară (MTB). Dintre aceștia însă numai un procent de 5-10% vor prezenta semne și simptome sugestive pentru TB. Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), în anul 2022 au fost raportate un număr de 10,6 milioane de cazuri de tuberculoză pulmonară, incluzând 5,8 milioane bărbați, 3,5 milioane femei și 1,3 milioane copii. Un număr de 1,3 milioane de cazuri au decedat cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară în același an, TB fiind a doua cauză de deces printr-o boală infecțioasă după Covid-19.

Definiţie

Tuberculoza (TB) este o infecţie bacteriană:

  • endemică  – istoria naturală a tuberculozei la nivelul comunităţii este spre menţinerea bolii în populaţie prin închiderea ciclului de transmitere a bolii;în absenţa tratamentului o minoritate dintre bolnavi se vindecă spontan în timp ce majoritatea au o evoluţie mai mult sau mai puţin îndelungată (ani) cu eliminarea constantă de bacili în spută, constituind surse de infecţie;
  • specifică – Mycobacterium tuberculosis (MTB) sau bacilul Koch (bK) constituie agentul etiologic al tuberculozei la om;
  • cu o largă răspândire în populaţie, afectând practic toate vârstele şi orice parte a corpului;
  • transmisibilă – TB pulmonară este forma cea mai frecventă a bolii (cca. 80% din cazuri) şi practic singura formă susceptibilă de a fi contagioasă; tuberculoza pulmonară pozitivă în microscopie (v. mai departe) constituie veriga esenţială în transmiterea tuberculozei;
  • cu evoluţie cronică – boala evoluează în pusee, cu aparente remisiuni, fiecare nou puseu fiind mai grav decât precedentul şi adaugă noi leziuni celor deja existente;
  • cu un marcat polimorfism lezional (leziuni infiltrative, exudative, necroză de cazeificare, caverne);
  • cu o fatalitate importantă dacă nu este tratată sau este tratată incorect – aproape o treime dintre bolnavii netrataţi mor în primul an de la diagnostic, şi până la jumătate în primii 5 ani; mortalitatea la 5 ani a bolnavilor bK pozitivi la microscopie este de 65%;
  • TB extrapulmonară afectează cel mai frecvent pleura, ganglionii limfatici, coloana vertebrală, articulaţiile, căile genito-urinare, sistemul nervos sau abdomenul – evoluează în mod natural, dacă nu este tratată, spre deces sau vindecare spontană, uneori cu sechele invalidante, dar nu constituie o verigă importantă în ciclul de transmitere a tuberculozei;
  • spre deosebire de alte boli infecțioase, tuberculozase caracterizează prin disjuncţia infecţie-boală – dintre subiecţii infectaţi, cea mai mare parte, 80-90%, nu se vor îmbolnăvi niciodată de TB; dintre persoanele infectate numai 5-10% vor face boala, şi anume cei la care mecanismele lor de apărare antiinfecţioasă sunt serios compromise.

Din punct de vedere epidemiologic se operează cu noţiunile de:

  • infecţie tuberculoasă – reprezintă infecţia latentă cu MTB, fără manifestări clinice, radiologice sau bacteriologice;
  • TB activă (boala) – se caracterizează prin prezenţa de manifestări clinice şi/sau radiologice determinate de multiplicarea MTB în organismul uman şi de răspunsul acestuia;
  • caz de TB – este pacientul cu TB activă confirmată bacteriologic sau diagnosticată de un medic pneumolog, la care se decide iniţierea tratamentului antituberculos.

Tuberculoza Pulmonară: Epidemiologie

Pentru cei neobişnuiţi cu datele de epidemiologie, scoaterea din context a unei singure date nu are relevanţă, ba mai mult, poate sa confere o imagine falsă asupra fenomenului în ansamblul lui. Din acest motiv, este necesară aprecierea datelor în evoluţie, şi încadrarea lor într-un context global.

Date generale

Particularităţile epidemiologice ale perioadei pe care o traversăm sunt reprezentate de:

  • apariţia formelor de TB cu chimiorezistenţă (MDR, multidrug resistance) – MDR-TB este o formă de TB non-responsivă la regimurile standardizate utilizate actual şi se întâlneşte în toate ţările supravegheate de OMS, în proporții diferite;
  • coinfecţia TB/HIV – Tuberculoza pulmonară este cea mai frecventă infecție oportunistă la bolnavii infectați HIV și principala cauză de deces a acestora. S-a estimat că riscul de evoluție al infecției latente tuberculoase către TB activă la persoanele infectate HIV este de 20 de ori mai mare decât la populația neinfectată cu acest virus.

Indicatori epidemiologici în România

În ciuda unei scăderi constante a cazurilor de tuberculoză pulmonară, România rămâne ţara cu incidenţa TB cea mai mare din Uniunea Europeană, la 16 ani de la aderarea la aceasta. Suntem ţara cu cele mai multe cazuri de TB, aproape un sfert din cazurile înregistrate în Uniunea Europeană (23,4%) fiind raportate în România, conform ultimului raport al Centrului European de Prevenţie şi Control al Bolilor (ECDC). Din acest motiv, Ministerul Sănătăţii consideră tuberculoza pulmonară o problemă majoră de sănătate publică.

Citește și: 17 statistici care te vor convinge să te lași de fumat brusc

Pentru înțelegerea evoluției endemiei TB în România voi face o scurtă analiză retrospectivă, în cifre, asupra evoluției acesteia de la Al Doilea Război Mondial până în prezent.

În România endemia tuberculoasă a înregistrat după Al Doilea Război Mondial acelaşi curs descendent caracteristic ţărilor europene, atribuit în parte creşterii progresive a nivelului de trai, în parte introducerii şi aplicării la scară generală a chimioterapiei specifice. Incidenţa (numărul de cazuri de tuberculoză nou diagnosticate în decurs de un an raportat la  100 000 de locuitori)a scăzut constant şi amplu între anii 1950 şi 1987: de la 492,7%ooo la 53,2%ooo.

După 1985, tuberculoza pulmonară a început să înregistreze o creştere progresivă, situând în 2002 România pe primul loc în Europa şi pe locul 28 în lume, în ceea ce priveşte incidenţa cazurilor noi şi recidivelor, la o valoare de 142,2%ooo.

Anul 2003 a fost primul în care s-a observat o scădere a numărului de cazuri (135,7%ooo), această tendinţă menţinându-se şi în anii următori şi ajungând în anul 2022la 46,1%ooo (8824 de cazuri). Această cifră, deși considerată îmbucurătoare față de nivelul de la care s-a plecat în anul 2002, continuă încă să situeze România cu mult peste valorile medii la nivel european. Nu face subiectul acestei prezentări analiza cauzelor care au dus la acest tip de evoluție (scădere urmată de creștere și din nou de scădere), pot doar să spun, pe scurt, că tuberculoza pulmonară reprezintă un adevărat barometru al nivelului de trai și al accesului populației la serviciile medicale. Rămâne încă de evaluat impactul pe care pandemia Covid-19 l-a avut asiupra evoluției TB, scăderea indicatorilor, atât la nivel general, cât și la nivel local, fiind probabil una artificială, legată de scăderea nivelului de accesibilitate a populației cu tuberculoză pulmonară la serviciile medicale.  

Tuberculoza Pulmonară: Etiologie

Chiar dacă este o probemă de strictă specialitate, nu pot omite să trec în revistă particularitățile structurale ale MTB, agentul etiologic al tuberculozei la om, particularități care sunt la originea caracteristicilor clinico-evolutive și de diagnostic ale acestei boli și care o diferențiază de celelalte boli infecțioase.

  • Peretele celular este gros şi bogat în lipide, spre deosebire de alte bacterii care au peretele bacterian format din proteine. Această structură lipidică îi conferă următoarele proprietăţi:
  • rezistenţă la colorarea obişnuită şi la decolorarea cu acid-alcool (sunt bacili acid-alcoolo-rezistenţi = BAAR), proprietăţi care stau la baza metodelor de colorare specifică prin care se evidenţiazăîn microscopie;
  • permeabilitate foarte redusă a peretelui celular la antibiotice, scăzând eficacitatea acestora;
  • facilitarea supravieţuirii MTB în macrofage.
  • Creşte lent, având un timp de generaţie în jur de 24 ore; astfel sunt necesare minim 3 săptămâni pentru apariţia coloniilor vizibile pe mediile solide de cultură cum este mediul Löwenstein-Jensen.
  • Este un germen obligatoriu aerob, ţesuturile bogate în oxigen fiind cele mai susceptibile de a fi invadate.
  • Este un parazit intracelular facultativ, virulenţa lui fiind în mare măsură legată de capacitatea de a supravieţui şi de a se multiplica în macrofage.
  • Bacilii sunt rapid distruşi în mediul ambiant de radiaţiile ultraviolete (lumina soarelui).

Ciclul de transmitere a tuberculozei

Surse de infecţie

Sursa principală a infecţiei tuberculoase o reprezintă omul bolnav de tuberculoză pulmonară, cavitară, intens bacilifer, încă netratat. Majoritatea acestor bolnavi elimină prin spută până la 105bacili/ml cu chimiosensibilitate şi virulenţă intacte. Chimioterapia eficientă anihilează rapid contagiozitatea, reducând la proporţii minime riscul îmbolnăvirilor în focar.

Se acceaptă că tuberculoză pulmonară este o boală puţin infecţioasă deşi infecţia este posibilă şi prin inhalarea unei singure particule infectante. Experienţa practică demonstrează însă că este necesară o perioadă relativ lungă de contact cu o sursă eliminatoare de bacili pentru a se realiza infectarea contacţilor. Durata contactului poate fi prelungită prin întârzierea depistării şi/sau prin cronicizarea bolii ca urmare a insuccesului chimioterapiei.

Tuberculozele extrapulmonare (forme deschise, fistulizate de tuberculoză urogenitală, osteo-articulară, ganglionară, etc.) sunt surse rare, atât datorită scăderii prevalenţei tuberculozelor extrarespiratorii, cât şi paucibacilarităţii[i].

Transmiterea infecţiei

În peste 90% din cazuri, contaminarea se realizează prin inhalarea particulelor bacilifere cu diametrul mic. Bolnavii elimină în spaţiul înconjurător unităţi infectante minuscule, care sunt împrăştiate rapid în încăpere şi plutesc aproape permanent în spaţiul respectiv. Cea mai mare parte a lor sunt reţinute de filtrul nazal şi eliminate prin mecanismele de epurare bronşice; cele care pătrund în alveole şi determină infecţia au diametrul sub 10m şi conţin cca 3000 bacili pentru fiecare unitate infectantă. Ventilaţia reduce numărul de particule infectante iar expunerea la radiaţii ultraviolete (lumina soarelui) distruge MTB. Asocierea acestor metode reduce considerabil riscul de transmitere a tuberculozei.

Factori de risc

Grupele de risc sunt acele grupuri la care fie riscul de a contracta infecţia tuberculoasă este mai mare decât în populaţia generală, fie probabilitatea de a evolua spre boală odată infectaţi este mai mare.

Gradul de receptivitate al populaţiei dintr-un teritoriu depinde de:

  • factori de mediu intern (rezistenţa imună, sex, vârstă, boli asociate),
  • factori de mediu extern (naturali, economico-sociali, culturali).

În condiţii de infecţie şi de mediu echivalente, bărbaţii prezintă un risc de îmbolnăvire şi un risc letal de 2-4 ori mai mare decât femeile.

În funcţie de vârstă:

  • copiii 0-4 ani au o receptivitate crescută şi prezintă forme diseminative de boală cu prognostic sever;
  • pubertatea predispune la tuberculoza pulmonară, în special pentru sexul feminin;
  • adulţii tineri (20-25 ani) reprezintă în ţările cu endemie ridicată „vârsta ftiziogenă”;
  • vârstnicii (peste 50 de ani) au o rezistenţă relativ scăzută datorită uzurii biologice şi numeroaselor boli asociate. În ţările cu nivel redus al endemiei, „vârsta ftiziogenă” este întâlnită la această grupă de vârstă.

Accelerarea progresiei infecţiei spre boală se produce şi în situaţiile de reducere a mecanismelor de apărare ale organismului prin existenţa unor comorbidităţi: infecţie HIV, tratamente imunosupresoare, limfoame, transplant de organe, diabet, boli maligne, boli psihice, silicoză, etc. Infecţia HIV este cel mai potent factor de risc pentru tuberculoză pulmonară cunoscut până în prezent.

Factorii socio-economici şi socio-culturali influenţează major receptivitatea populaţiei la tuberculoza pulmonară, între nivelul economic şi gravitatea endemiei tuberculoase existând o relaţie de proporţionalitate inversă.

  • Malnutriţia, foametea şi subnutriţia cronică (în special în proteine) favorizează atât menţinerea endemiei tuberculoase la un nivel ridicat, cât şi existenţa unor forme extinse, caşectizante de tuberculoză.
  • Calitatea locuinţelor, locuinţele insalubre şi aglomerate, lipsa totală a locuinţei pentru cei care locuiesc sub cerul liber favorizează răspândirea tuberculozei prin promiscuitatea şi facilitarea contaminărilor intrafamiliale. Putem să îi includem aici şi pe cei care trăiesc în penitenciare sau aziluri.
  • De nivelul igienico-cultural depinde înţelegerea şi aplicarea măsurilor de profilaxie şi tratament, ca şi a celor vizând diminuarea expunerii la contaminare.
  • Factorii profesionali joacă un rol relativ limitat în TB. În general incidenţa TB este mai ridicată în profesiunile care implică o expunere crescută la infecţie sau suprainfecţie şi/sau o flectare a rezistenţei antituberculoase. În această situaţie se află personalul medico-sanitar din unităţile antituberculoase la care incidenţa TB este în medie de 6 ori mai mare decât în populaţia generală, aproape la fel de mare ca incidenţa TB în penitenciare.
  • Tuberculoza în mediul rural continuă să prezinte şi astăzi unele caracteristici proprii de gravitate în funcţie de condiţiile particulare ale acestui mediu: asistenţă mai puţin calificată, luptă în focar mai puţin eficace, nivel cultural şi de educaţie sanitară mai sumare, munci intensive în anumite perioade ale anului, etc.
  • Faţă de populaţia autohtonă imigranţii au un risc tuberculos de câteva zeci de ori mai mare constituind pentru ţările gazdă o problemă epidemiologică dificilă. Pun această problemă mai ales imigranţii şi refugiaţii din ţări cu incidenţă mare a TB, riscul fiind dat atât de probabilitatea ca aceştia să fi fost deja infectaţi în ţara de origine, cât şi de pauperitatea acestor grupuri.

Tuberculoza pulmonară: Patogenie şi imunitate

Cea mai utilizată clasificare a tuberculozei este cea care ţine seama de momentul infecţiei: tuberculoza primară şi tuberculoza secundară. Aceasta respectă principiul evoluţiei ciclice a TB, este bistadială şi are un caracter explicativ (patogenic) stabilind legătura dintre formele bolii şi mecanismul apariţiei lor.

Primoinfecţia

Istoria naturală şi aspectul anatomoclinic al infecţiei tuberculoase sunt determinate, ca pentru orice boală infecţioasă, de raportul dintre multiplicarea şi diseminarea MTB şi mecanismele de apărare ale gazdei. Multiplicarea MTB determină un focar inflamator denumit şancru de inocularesauafect primar, situat cel mai frecvent în 2/3 inferioare pulmonare şi subpleural. Bacilii şi antigenele eliberate de aceştia sunt drenaţi de către macrofage prin vasele limfatice în ganglionii sateliţi, determinând apariţia limfangiteişi aadenopatiei satelite ce împreună cu afectul primar constituie complexul primar. Ulterior, din aceste focare, se poate produce diseminare hematogenă, cu extensie variabilă, frecvent în plămâni, rinichi, oase şi meninge. Predilecţia pentru aceste regiuni se datorează presiunii parţiale crescute a oxigenului la nivelul acestor organe. Orice sediu de multiplicare a MTB poate constitui o viitoare localizare a bolii tuberculoase.

La peste 90% din persoanele imunocompetente mecanismele de apărare ale gazdei predomină asupra populaţiei de MTB astfel încât focarele de multiplicare bacilară din perioada primară involuează, vindecarea producându-se cu fibroză şi calcificare. Populaţia micobacteriană se reduce treptat, fiind fie complet eradicată, fie persistând un număr redus de bacili ce pot supravieţui o perioadă îndelungată (chiar zeci de ani) şi denumiţi bacili „dormanţi” (cu metabolism foarte redus şi multiplicare la intervale foarte mari). Bacilii „dormanţi” constituie punctul de plecare al unei eventuale reactivări endogene ulterioare. Sechelele infecţiei sunt reduse, este prezentă hipersensibilitatea tuberculinică izolată (intradermoreacția pozitivă la tuberculină – IDR), uneori şi anomalii radiologice: calcificări parenchimatoase[ii] pulmonare (focar primar calcificat) şi/sau hilare (adenopatie satelită calcificată), fibronoduli apicali (leziuni minime).

Tuberculoza boală (tuberculoza secundară, ftizia)

Tuberculoza pulmonară ca boală se dezvoltă în cursul vieţii la 5-10% din indivizii infectaţi, de regulă în prezența unor factori de risc. Constituirea bolii (ftiziogeneza) se poate produce prin trei mecanisme:

  • în continuarea multiplicării iniţiale, prin progresia primoinfecţiei,
  • la distanţă în timp, uneori chiar după ani de zile, prin reactivarea endogenă a focarelor vindecate ale primoinfecției pe seama bacililor ”dormanți” care își reiau multiplicarea,
  • prin suprainfecție (reinfecție exogenă), mecanism ce presupune deasemeni vindecarea focarelor de primoinfecție.

Indiferent de mecanismul implicat, imunitatea dobândită în cursul primoinfecţiei este insuficientă pentru a preveni multiplicarea bacilară ce conduce la constituirea leziunilor caracteristice tuberculozei secundare.

Tuberculoza Pulmonară: metode de diagnostic

Suspiciunea diagnosticului de tuberculoză se bazează pe:

  • elemente epidemiologice (factori de risc) – prezenţa contactului cu bolnavi confirmaţi cu TB pulmonară, persoană din focar de TB, prezenţa maladiilor cronice ce compromit răspunsul imun adecvat, noxele profesionale, condiţiile precare de trai, alimentaţia precară;
  • elemente clinice – simptome generale şi specifice în funcţie de localizare;
  • elemente paraclinice: radiografia toracică ocupă un rol central în suspiciunea de tuberculoză pulmonară.

Confirmarea diagnosticului de tuberculoză se face prin izolarea MTB în culturi din probe clinice specifice localizării tuberculozei, aceasta fiind singura investigaţie patognomonică[iii] pentru diagnosticul de tuberculoză.

Vom trece în revistă mai jos principalele metode folosite în diagnosticul TB (examenul bacteriologic – microsopie și culturi, examenul histopatologic, teste de detectare a interferonului gama, testarea cutanată tuberculinică), specificând pentru fiecare avantajele și dezavantajele lor.

  1. Examenul bacteriologic

Probe clinice. Pentru tuberculoza pulmonară sputa este produsul de elecţie. Randamentul investigaţiei bacteriologice este condiţionat de calitatea probelor de spută recoltate. Colectarea se realizează în flacoane curate (nu obligatoriu sterile) întrucât secreţiile respiratorii sunt deja contaminate cu bacterii din orofaringe[iv].

Citește și: Despre spută, examenul sputei și cum identifică bolile respiratorii

Pentru tuberculoza extrapulmonară, probele biologice (lichid din seroase[v], urină, fragmente tisulare) se recoltează în condiţii sterile stricte pentru a evita contaminarea şi a permite efectuarea culturilor fără decontaminare prealabilă.

Examenul microscopic. Examenul microscopic se practică pe frotiu din proba clinică respectivă şi identifică micobacteriile punând în evidenţă proprietatea lor de acid-alcoolo-rezistenţă. Frotiul se prepară steril, se usucă la aer şi se fixează prin încălzire. Coloraţia Ziehl-Nielsenreprezintă standardul de referinţă. Microscopia este o metodă simplă, rapidă și ieftină, importantă din punct de vedere epidemiologic deoarece triază rapid bolnavii intens baciliferi (marii contaminatori). Este însă o metodă slab sensibilă (pragul pozitivității: 5000-10000 de baci/ml spută) și nu oferă relații asupra viabilității bacililor (nu diferențiază între bacilii vii, cu potențial de multiplicare, și cei morți), speciei lor și sensibilității la antibiotice. 

Cultura micobacteriilor. Este, cum am specificat, singura investigație patognomonică pentru diagnosticul TB. Este o metodă foarte sensibilă (pragul pozitivității: 10-100 de bacili/ml), are specificitatea cea mai mare permițândidentificarea tulpinii de micobacterie şi ulterior testarea sensibilităţii acesteia la medicamentele antituberculoase. Este însă o metodă exigentă, lentă și costisitoare ce poate fi practicată numai în laboratoarele specializate. Obținerea culturii pozitive, urmată de identificarea MTB este testul de confirmare a cazului.

Cultura pe medii solide (de ex Löwenstein-Jensen) reprezintă metoda convenţională, clasică pentru izolarea MTB. Perioada necesară pentru identificarea creşterii micobacteriilor pe aceste medii este principalul dezavantaj al acestei metode, ajungând până la 60 de zile. Cultura pe medii lichide cu detecţie automată radiometrică, colorimetrică sau prin fluorescenţăa particularităţii metabolice a MTB de a consuma O2 şi a produce CO2 în timpul creşterii, permite detectarea creşterii micobacteriilor după 1-2 săptămâni, dar este mai scumpă.

Testarea sensibilităţii la medicamente antituberculoase. Rezistenţa tulpinilor este în general consecinţa tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putând duce la eşec terapeutic. Se impune efectuarea testelor de sensibilitate pentru toate cazurile de TB confirmate prin cultură. Testele de sensibilitate la medicamentele antituberculoase se efectuează deasemeni numai de către laboratoare cu expertiză în acest domeniu.

Deoarece în România sunt deja implementate testele genetice moderne de diagnostic rapid, în special în cazul suspiciunii de TB cu germeni chimiorezistenți, produsele pozitive la microsopie se pot testa genetic prin test direct pentru confirmarea MTB și evidențierea modificărilor indicatoare de rezistență.

  • Examenul histopatologic

Leziunile histologice întâlnite în tuberculoza pulmonară pot constitui un mijloc adjuvant în diagnosticul pozitiv, cu referire specială la TB extrapulmonară. Izolarea MTB dintr-o probă clinică rămâne, chiar și în aceste cazuri, metoda ideală de diagnostic; de aceea orice probă clinică, inclusiv fragmente tisulare, trebuie cultivate pentru izolarea MTB. Această cerinţă are prioritate în faţa examenului histopatologic, fiind necesară evitarea plasării fragmentului în formol (care omoară bacilii) înaintea însămânţării pentru cultura MTB.

Probele clinice recoltate depind de localizarea bolii. Se pot recolta prin puncţie-biopsie sau prin biopsie chirurgicală fragmente de pleură, ganglion, pericard sau peritoneu, os, membrană sinovială, rar perete bronşic, laringian sau plămân, ş.a.

  • Testele de detectare a interferonului gama (IGRAs)

Aceste teste măsoară eliberarea interferonului-gama (IFN-γ) şi sunt folosite pentru diagnosticul infecţiei tuberculoase latente (Interferon gamma releasing assay-IGRAs). Ele au ca principiu faptul că un grup de limfocite, numite limfocite T, sensibilizate anterior la antigene bacilare, produc niveluri înalte de INF-γ când are loc o nouă expunere la antigenele micobacteriene.

Există studii finalizate sau în desfăşurare asupra performanţelor acestor teste la contacţii bolnavilor de tuberculoză, suspecţi, infectaţii HIV, copii.

Aceste teste nu sunt recomandate încă în utilizarea clinică de rutină, și nu numai pentru faptul că sunt destul de scumpe. Sunt necesare studii și o experiență suplimentară pentru a defini capacitatea acestor teste de a prezice dezvoltarea TB şi pentru a evalua implicaţiile medicale şi economice ale utilizării lor.

  • Testarea cutanată tuberculinică (TCT)

Constă în injectarea intradermică de antigene din MTB (derivat de proteine purificate = protein purified derivat, PPD) ce provoacă o reacţie de hipersensibilitate întârziată, exprimată macroscopic printr-o zonă de induraţie la locul injectării. Este folosită numai pentru diagnosticul infecţiei tuberculoase; nu poate face diferenţa între prezenţa infecţiei latente şi prezenţa bolii tuberculoase active.

TCT se utilizează:

  • în scop diagnostic
  • pentru evidenţierea sensibilizării la tuberculină în cazul unor suspiciuni de infecţie TB la copii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia anchetei epidemiologice,
  • la pacienţii cu infecţie HIV,
  • la copii la intrarea în centre de plasament, şcoli ajutătoare, şcoli de corecţie şi alte instituţii cu risc.
  • ca metodă de investigaţie epidemiologică
  • pentru calculul prevalenţei infecţiei şi a riscului anual de infecţie ca indicatori ai endemiei TB,
  • pentru aprecierea eficienţei vaccinării BCG.

Tehnică. Singurul test acceptat în scop diagnostic şi epidemiologic dintre cele folosite este intradermoreacţia (IDR) Mantoux. Se foloseşte seringă etanşă de unică folosinţă de 1 ml gradată din 0,1 ml în 0,1 ml cu un ac intradermic subţire (de 10 mm cu bizou scurt). Injectarea trebuie făcută pe faţa anterioară a antebraţului, la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare, în tegument sănătos, după dezinfecţia pielii în zona respectivă cu alcool sanitar. Se injectează strict intradermic doza de PPD recomandată de producător, injectarea corectă fiind urmată de apariţia unei papule albe, ischemice de 5-6 mm „în coajă de portocală”, care nu trebuie tamponată după ce s-a extras acul.

IDR corectă este confirmată de absenţa sângerării şi de obţinerea papulei.

Citirea se face la 72 de ore de la injectare şi este cantitativă. Se identifică marginile laterale ale induraţiei prin palpare, eventual prin trecerea unui pix/creion peste margini cu presiune foarte uşoară. Se măsoară cu precizie (cu rigla transparentă) diametrul transversal al induraţiei. Nu se va măsura diametrul longitudinal şi nici eritemul!!!

Semnificaţia reacţiei pozitive. Recomandările OMS definesc trei intervale pentru o reacție pozitivă: 5 mm, 10 mm sau 15 mm, în funcție de riscul de infecție TB, bolile asociate sau populația testată.

În ţările în care se practică vaccinarea BCG (bacilul Calmette-Guerin) la naştere, aşa cum se întâmplă şi în ţara noastră, în mod convenţional, se admite că:

  • reacția ≤ 9 mm semnifică o eventuală alergie post vaccinală BCG(în primii ani după naștere) sau o infecție cu micobacterii netuberculoase;
  • reacția moderată, 10-14 mm, semnifică infecția naturală cu MTB;
  • reacția intensă, peste 15 mm (hiperergia), cu/fără ulcerații, flictene, nu semnifică neapărat TB activă, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate lezională;
  • pentru imunocompromiși o IDR cu diametrul ≥ 5 mm poate fi apreciată ca pozitivă.

Reacţia pozitivă a TCT este marker al infecţiei TB şi nu certifică TB activă.

Reacţiile fals-pozitive pot fi cauzate de:

  • tehnica sau citirea defectuoasă (interpretarea reacţiilor nespecifice, injectarea subcutană a tuberculinei),
  • alte infecţii micobacteriene atipice,
  • vaccinarea BCG,
  • reacţii încrucişate cu alţi antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO[vi] în cantitate mare).

Semnificaţia reacţiei negative (anergia). O reacţie negativă la PPD sugerează faptul că organismul testat este neinfectat, dar nu exclude diagnosticul de TB. Situaţiile în care reacţia este negativă dar organismul este totuşi infectat sunt:

  • organismul este infectat şi se află în faza antealergică (corespunzătoare fazei de incubație din alte boli infecțioase),
  • organismul este infectat dar testul este efectuat după o boală anergizantă,
  • stingerea hipersensibilităţii după tratament sau spontan.

Reacţii fals negative apar datorită unor:

  • factori individuali – vaccinări recente cu virusuri vii (urlian, rujeolic, polio), boli cu efect imunodepresor (sarcoidoză, limfoame maligne, leucemii, neoplazii maligne avansate, infecţii virale şi micotice severe, hepatita, SIDA, diabet, dializaţi, ş.a.), deficite imune congenitale ce afectează răspunsul imun celular, terapie citostatică, corticoterapie, raze X sau UV, stări de şoc (chirurgical, traumatic, arsuri grave), stări fiziologice (nou născuţi, menstruaţie, graviditate, vârstnici), stări patologice (malnutriţie, distrofie, caşexie, etilism), tuberculoze avansate (pulmonare distructive extinse, miliare);
  • factori legaţi de produsul utilizat – produsul poate fi necorespunzător în urma inactivării sale prin expunere la lumină şi căldură, diluţii improprii, denaturări biochimice, contaminare;
  • defecte de tehnică – privesc atât administrarea incorectă (dozare prea mică, injectare prea profundă, sângerare, tamponarea energică după injectare) cât şi erorile de citire şi interpretare.

[i]Paucibacilaritate – număr redus de bacili.

[ii]Parenchim, dex – țesut funcțional spongios, cu numeroase vase sanguine, caracteristic unor organe interne (plămâni, ficat, splină, etc.)

[iii]Patognomonic, dex – care este caracteristic unei boli, pe baza căruia se poate pune diagnosticul.

[iv]Orofaringe, dex – porțiunea medie, bucală, a faringelui, delimitată sus de vălul palatin. Comunică prin istmul gâtului cu cavitatea bucală și prezintă pe părțile laterale amigdalele palatine și pilierii vălului palatin.

[v]Seroasă – Membrană formată din două foi subțiri, dintre care una căptușește o cavitate (pericardică, pleurală, peritoneală), iar cealaltă aderă la organul din cavitatea respectivă.

[vi] ASLO, antistreptolizina O – Streptolizina este o hemolizină produsă de streptococii de grup A. La pacienții infectați, streptolizina O acționeazaă ca un antigen față de care organismul dezvoltă un răspuns umoral specific (ASLO).