Protoxid de azot: cum este folosit pentru inhalosedarea conștientă
Redactor specializat
Biochimist, psihoterapeut, formare nutriție și terapii complementare
Studii: Facultatea de Biologie și Masterul în Biochimie.
Alte formări: cursuri acreditate de Lucrător Social, Manager proiect și Antreprenoriat, Hipnoză Clinică, Relaxare și Terapie Ericksoniană.
Anestezia este o procedură terapeutică esențială în medicina actuală, care presupune diminuarea sau suprimarea temporară a sensibilității corpului la durere, prin intermediul unor agenți fizici sau chimici. Procedurile complexe, precum intervențiile chirurgicale sau stomatologice nu pot fi concepute azi fără anestezie prealabilă, fie ea parțială sau totală cu protoxid de azot.
În anestezia generală, un rol important îl au gazele medicale anestezice, care se administrează prin inhalație și provoacă o stare de narcoză (reprezentând un somn foarte profund sau pierderea conștienței). În trecut, principalul gaz anestezic era eterul, dar astăzi se folosesc substanțe mai eficiente, cum ar fi protoxidul de azot sau agenții halogenați.
Dar gazele anestezice nu se folosesc doar pentru anestezia totală. Protoxidul de azot este utilizat și în proceduri anestezice parțiale, care permit pacientului să fie conștient pe parcusul intervenției, dar să nu simtă durerea.
Protoxid de azot: ce este și cum este folosit
Denumit și gaz ilariant, protoxidul de azot sau oxidul nitric (N2O) a început să fie folosit încă din secolul al XVIII, când chimistul Humphry Davy a observat efectele pozitive, chiar euforice, pe care inhalarea respectivului gaz le producea asupra oamenilor. Acest gaz incolor, inert, cu miros dulceag, neinflamabil, dar care întreține arderea, cu proprietăți oxidative remarcabile, a înlocuit eterul și cloroformul, devenind, la începutul secolului trecut, unul dintre cei mai importanți agenți anestezici inhalatori, având și efecte analgezice remarcabile. Actualmente, protoxidul de azot se folosește ca adjuvant în anestezia generală, însoțind agenții inhalatori halogenați, precum sevofluranul sau desfluranul, cu efecte mai puternice și de mai lungă durată.
Ca și oxigenul medical, protoxidul de azot este trecut pe lista OMS a medicațiilor esențiale, unde sunt enumerate cele mai sigure și eficiente medicamente și tratamente din sistemul de sănătate.
Protoxidul de azot a fost utilizat în stomatologie și chirurgie încă din anul 1844, fiind administrat prin inhalare din saci de respirat de cauciuc. Actualmente, în spitale, este administrat prin intermediul unor dispozitive prevăzute cu vaporizator anestezic și ventilator mecanic, care dozează cu exactitate cantitatea de protoxid de azot inhalată. De regulă, se administrează protoxid de azot în amestec cu oxigen medical, în proporție de 2:1. Este distribuit în spitale sub forma containerelor cilindrice de înaltă presiune și este administrat prin mască sau tub traheal, fiind inhalat în plămâni.
Mecanismul farmacologic de acțiune al protoxidului de azot nu este pe deplin înțeles. Se pare că afectează anumite canale ionice, dar efectele sale anestezice, halucinogene și euforizante sunt produse mai ales prin inhibarea unor receptori neuronali, precum receptorului NMDA și receptorul AMPA-kainate (receptori glutamat din celulele nervoase) și stimularea receptorilor postsinaptici GABA (acidul gamma-aminobutiric). Acest lucru produce, in cele din urma, efectul anestezic. Protoxidul de azot promovează, de asemenea, eliberarea de neurotransmitatori opioizi endogeni (analgezice naturale, de exemplu endorfine) care activeaza in mod specific traseele de durere descendente. In consecinta se inhiba transmiterea senzatiei de durere. Protoxidul de azot are, în plus, efecte anxiolitice, asociate cu stimularea activității receptorilor GABA, inducând, totodată relaxarea musculară asociată cu o stare generală de bine.
Protoxidul de azot nu este iritant pentru sistemul respirator, are o concentrație alveolară minimă și o solubilitate foarte scăzută la nivelul țesuturilor. Acțiunea sa este foarte rapidă, sedarea survenind în termen de câteva minute.
Protoxid de azot: utilizări
Un amestec de protoxid de azot este un anestezic general destul de slab, de aceea nu este administrat singur ci împreună cu gaze mai puternice, precum sevofluranul sau desfluranul (anestezice generale de tip eter halogenat). Trebuie ținut cont că utilizarea de protoxid de azot în anestezia generală crește riscul de greață și vomă post-operatoriu.
În amestec cu oxigenul, protoxidul de azot se utilizează în timpul procedurilor stomatologice, pacientul inhalând o cantitate suficientă de amestec pentru a beneficia de efectele analgezice și anestezice, dar rămânând conștient pe parcursul intervenției.
Pe lângă stomatologie, inhalarea de protoxid de azot fără pierderea conștienței este utilizată frecvent și pentru a diminua durerile în timpul travaliului, traumelor, unor operații buco-faciale și sindromului coronar acut, precum și în proceduri de urgență, purtând numele de inhalosedare conștientă.
Ce reprezintă inhalosedarea conștientă cu protoxid de azot
Inhalosedarea conștientă reprezintă o procedură în care se folosesc anumiți agenți farmacologici pentru a induce o stare de sedare blândă, fără pierderea conștienței, astfel încât contactul verbal între medic și pacient se poate menține pe parcursul întregii proceduri.
În stomatologie, inhalosedarea conștientă este indusă, în mod obișnuit, prin folosirea protoxidului de azot în combinație cu benzodiazepine. Această procedură a fost utilizată mai ales pentru populația pediatrică, câștigând din ce în ce mai mult teren în practicile stomatologice actuale, atât pentru copii cât și pentru adulți. Conform American Dental Association sedarea conștientă poate fi minimală, moderată sau profundă, iar asocierea protoxid de azot-oxigen creează, de obicei, o sedare moderată.
Inhalosedarea conștientă cu protoxid de azot a fost folosită de peste 50 de ani în timpul travaliului, iar în ultima perioadă procedura a devenit tot mai populară în rândul persoanelor care își doresc o naștere naturală. Spre deosebire de anestezia epidurală, protoxidul de azot nu determină o amorțire generalizată și nici nu diminuează durerile atât de pregnant ca narcoticele. Starea de euforie și relaxare pe care o induce determină, mai degrabă, o disociere de durere: chiar dacă pacienta simte durerea, nu va mai fi atât de deranjată și anxioasă legat de aceasta.
Inhalosedarea conștientă a fost folosită, în plus, pentru diverse intervenții, precum puncția lombară, aspirația de măduvă osoasă, tratamentul rănilor, proceduri minore, precum canularea venoasă, drenajul abceselor, extracția unor corpi străini, precum și pentru diminuarea durerilor și anxietății în cazul fracturilor sau endoscopiei pulmonare.
Atunci când protoxidul de azot este administrat în concentrație între 20% și 50% (în asociere cu oxigen 50-80%), pacienții se mențin aproape întotdeauna conștienți, calmi și capabili să urmeze instrucțiunile medicului. Dacă se depășește concentrația de 50% protoxid de azot, unii pacienți își pot pierde starea de conștiență.
Protoxidul de azot ”are un coeficient redus de solubilitate în sânge, de 0,47, care face ca efectele să se instaleze rapid şi să dispară la fel de rapid, odată cu încetarea administrării; concentraţia alveolară minimă (MAC) este de 105%, ceea ce înseamnă că din punct de vedere practic nu poate fi folosit pentru a produce anestezie generală; în plus, această valoare crescută face ca potenţa anestezică să fie scăzută, astfel că medicul dentist nu trebuie să conteze pe analgezia produsă de procentele mici la care este oferit pentru sedare. Datorită acestor proprietăţi, protoxidul de azot ar fi deci gazul ideal pentru sedarea conştientă într-un cabinet de medicină dentară. O precauţie, însă – fiind mai solubil decât azotul, la administrare, protoxidul îl înlocuieşte din cavităţi, al căror volum (la cele extensibile) sau presiune (la cele închise) vor creşte rapid, producând greaţă prin distensia stomacului sau dilatarea spaţiului urechii medii; prin mecanism invers, se poate produce hipoxia de difuzie, evitabilă însă prin respectarea tehnicii de lucru. Printre efectele administrării se numără analgezia la doze subanestezice, care însă nu o înlocuieşte pe cea locală şi nu reprezintă scopul manevrei, alterarea percepţiei tactile, termice, vizuale, auditive, temporale şi a memoriei recente, minime modificări de comportament – anxioliză, scăderea dorinţei de a raporta percepţia stimulilor, detaşarea de realitate, disocierea de mediul înconjurător, euforie –, ameţeli, distorsiuni ale sunetului, creşterea sugestibilităţii şi imaginaţiei.”, arată dr. Alida Moise, medic primar ATI cu competenţă în terapia durerii în cadrul unui training prezentat de revista viața-medicala.ro
”Pacientul ideal este stabil hemodinamic şi respirator, încadrat conform criteriilor de clasificare a Societăţii Americane de Anestezie în clasele I (pacient sănătos, fără comorbidităţi) sau II (cu comorbidităţi neinvalidante, cu tratament corect administrat şi afecţiuni – astm, HTA, boală cardiacă ischemică, diabet zaharat, insuficienţă renală cronică – echilibrate), anxios dar conştient şi cu discernământ, care vine însoţit, respectă un repaus alimentar de două-şase ore şi nu a consumat alcool în ziua respectivă.” susține dr. Alida Moise.
Cum se realizează inhalosedarea conștientă cu protoxid de azot
Conform prezentării dr. Mihail Călin, din viata-medicala.ro, care reia principalele idei din trainingul realizat de dr. Alida Moise, amestecul de protoxid de azot și oxigen ”se administrează prin mască nazală, începând de la 10% N2O, crescând la 20% şi apoi, dacă este cazul, cu câte 5%. În mod normal, nu este necesară administrarea de protoxid peste 50%. Înainte de administrarea amestecului se realizează preoxigenarea, timp de 1-2 minute, fază în care pacientul primeşte oxigen 100. Administrarea amestecului de protoxid şi oxigen trebuie făcută cu un ajutor (asistentă); înaintea realizării manevrei, aparatul va fi montat corect şi verificat, la fel şi buteliile (mai ales cea de oxigen), va fi aleasă masca potrivită (cele prea mici pot jena şi da claustrofobie, cele prea mari pot avea scăpări de gaze); manevra trebuie monitorizată cu un pulsoximetru.
Pentru fiecare etapă se aşteaptă două-trei minute, menţinând contactul verbal cu pacientul. Când se obţine nivelul de sedare dorit, se administrează anestezia locală, după care se realizează reducerea treptată a protoxidului, în etape similare celor de creştere, până la oxigen 100%, nivel la care pacientul este menţinut între 1 și 5 minute, pentru a nu se produce hipoxie la oprirea aparatului. În timpul efectuării tratamentului propriu-zis, pacientul poate rămâne cu masca aplicată, atât pentru a se putea relua rapid sedarea, cât şi datorită efectului placebo.
Semnele instalării sedării potrivite sunt relaxarea pacientului, uneori identificată de acesta, apoi o uşoară somnolenţă, scăderea atenţiei, alterarea memoriei şi a performanţelor intelectuale, scăderea uşoară a acuităţii vizuale (vederea neclară), reducerea dexterităţii, parestezii ale membrelor. Ca incidente şi accidente au fost menţionate sedarea insuficientă (când trebuie crescut procentul de protoxid) sau suprasedarea, manifestată prin agitaţie, paloare, greaţă sau vărsături, tulburări de comportament prin alterarea percepţiei, ameţeli (care se remediază, după caz, prin scăderea procentului de protoxid sau eliberarea unui „flash“ de oxigen 100%).”
Inhalosedarea conștientă cu protoxid de azot în stomatologie
În stomatologie, inhalosedarea conștientă este denumită în mod neconvențional ca Funny Gas (ținând cont că protoxidul de azot a fost numit și gaz ilariant) și reprezintă o manoperă în care se folosește un amestec de protoxid de azot cu oxigen pentru a induce un efect de relaxare, calm și euforie, astfel încât tratamentele stomatologice s fie mai ușor de suportat. Studiile au demonstrat eficiența folosirii unui amestec de 50% protoxid de azot și 50% oxigen în timpul procedurilor stomatologice, pentru efectele analgezice și anxiolitice remarcabile ale amestecului. Aceste efecte au fost demonstrate, mai ales, la copii, în cazul cărora inhalosedarea conștientă are obiectivul de a asigura confort și a controla comportamentul, astfel încât să asigure complianța la tratament, într-un mod sigur și eficient.
”Inhalosedarea conştientă cu protoxid de azot şi oxigen este cea mai utilizată metodă de sedare conştientă de către medicii care nu sunt specialişti ATI, deoarece este o metodă sigură şi foarte uşor de administrat şi urmărit. Medicul administrează, printr-o măscuţă situată pe nasul pacientului, un amestec de gaze, N20 şi O2, amestec care nu poate să scadă sub 30% cantitatea de oxigen, deci se poate administra maximum 70% protoxid de azot… prin inhalosedare cu acest amestec, pacientul primeşte permanent o cantitate suficientă de oxigen, neexistând riscul de hipoxie. Efectul, care în general este ilariant, durează atât timp cât se administrează protoxid de azot. Se menţine în permanenţă contactul verbal cu pacientul.”, arată dr. Beatrice Pătrașcu, medic stomatolog, în cadrul unui interviu acordat csid.ro.
Principalele efecte urmărite prin inhalosedarea conștientă în stomatologie cuprind: asigurarea stării de bine și sentimentului de siguranță al pacientului pe parcursul intervenției; diminuarea disconfortului și durerii; controlul anxietății, diminuarea traumei psihologice și inducerea unei senzații de scurtare a timpului intervenției, inclusiv prin efectele de amnezie induse; controlul medicului asupra mișcărilor și comportamentului pacientului, astfel încât tratamentul să poată fi completat în condiții optime, permițând, totodată, pacientului să aibă sentimentul că el deține controlul.
Administrarea gazului în inhalosedarea conștientă se face prin intermediul unei măști, similare celei pentru aerosoli, aplicate etanș pe nas. Pacientul se află în poziție culcat sau semiculcat, iar medicul supervizează constant concentrația amestecului de gaze, crescând treptat doza, până intervine starea de relaxare.
După terminarea tratamentului stomatologic, medicul administrează prin mască doar oxigen, timp de câteva minute, până când pacientul își revine complet; protoxidul de azot se elimină singur și complet din organism, fără a fi depozitat, având o rată de epurare rapidă. Inhalosedarea conștientă nu creează dependență, fiind un tratament sigur, de scurtă durată și fără efecte secundare.
”Avantajul major al acestei proceduri este acela că amestecul de gaze poate fi administrat de medicul stomatolog fără să fie asistat de un medic ATI. Metoda este foarte sigură şi are marele avantaj că se poate întrerupe oricând administrarea de N2O, iar prin administrarea doar a oxigenului pacientul îşi revine complet… Inhalosedarea este cea mai sigură metodă de sedare conştientă şi este utilizată pe scară largă în toată lumea, cu o rată de succes mare, de până la 90%, dacă sunt bine aleşi pacienţii. Se preferă inhalosedarea pentru că este o metodă fără riscuri majore, extrem de uşor de administrat şi titrat amestecul de gaze şi care asigură posibilitatea de a trata pacienţi între 3 şi 99 de ani”, spune dr. Beatrice Pătrașcu.
Contraindicațiile folosirii inhalosedării conștiente cu protoxid de azot în stomatologie privesc pacienții care nu cooperează și au o anxietate generalizată, pacienții cu anumite tulburări de personalitate, psihotici sau dependenți de droguri, pacienții cu infecții și probleme respiratorii grave (boala obstructivă pulmonară cronică, astm, sinuzite severe), pacienții care prezintă traumatisme craniene recente sau operații oftalmologice, pacienții imunodeprimați, precum și pacientele aflate în primul trimestru de sarcină.
Inhalosedarea conștientă și nașterea naturală
Folosirea protoxidului de azot pentru analgezie și efecte relaxante în timpul nașterii naturale este atestată în Marea Britanie încă din 1930 și în USA din anii `70. Efectele analgezice și anxiolitice rapide ale N2O recomandă din plin acest gaz pentru folosirea pe parcursul travaliului, deși eficiența sa împotriva durerii este mai redusă ca a altor analgezice. Tocmai de aceea, în unele protocoale se recomandă asocierea protoxidului de azot cu altă medicație adjuvantă de diminuare a durerii.
Pe parcursul nașterii naturale, folosirea protoxidului de azot permite mamelor să mențină un grad crescut de implicare și control , acesta fiind unul dintre aspectele pozitive importante, menționate de multe femei care au folosit inhalosedarea conștientă în timpul travaliului. Deși efectele analgezice ale N2O sunt variabile și inferioare anesteziei epidurale, faptul de a păstra controlul pe parcursul procesului nașterii a contat mai mult pentru aceste persoane decât durerea sau anxietatea. Conform unui studiu, peste 93% dintre femeile care au născut folosind protoxidul de azot ca analgezic și anxiolitic s-au declarat satisfăcute de alegerea făcută și au considerat experiența nașterii ca fiind pozitivă.
„Această metodă este sigură și eficientă, gazul ilariant nu se metabolizează în organism, rămânând numai la nivel pulmonar. Efectul se produce foarte rapid. În 20 de secunde gazul acționează la nivelul creierului și în 2-3 minute se instalează relaxarea și analgezia. Efectul dispare imediat după întreruperea administrării. În timpul inhalării gazului, viitoarea mămică este supravegheată de către medicul anestezist, iar administrarea lui se face doar la indicația medicului ginecolog. Utilizarea gazului ilariant a fost introdusă în protocolul de anestezie și terapie intensivă din România de către Ministerul Sănătății, în protocol fiind specificat faptul că aplicabilitatea acestuia este decisă de către medicul ginecolog și se face sub supravegherea medicului anestezist”, afirmă Alexandra Preda, managerul unei maternități din Craiova, în cadrul unui interviu acordat în ziarulsanatatea.ro
”Nu există contraindicații în ceea ce privește folosirea lui, cum nu există de altfel nici efecte adverse semnificative. La anumite persoane s a semnalat cel mult o ușoară amorțire la nivelul gurii și al limbii. Avantajul utilizării acestui gaz este faptul că reduce cu 80% nivelul de durere resimțit în timpul travaliului. Pacienta care alege acest tip de naștere va rămâne conștientă în permanență, va fi cooperantă și ancorată în realitate. În funcție de durata travaliului și de gradul de cooperare al pacientei, aceasta poate resimți o oboseală atât fizică, cât și psihică, iar noi ne dorim să le oferim tuturor posibilitatea de a alege această metodă de analgezie, de care cu siguranță vor fi încântate”, arată în continuare dr. Alexandra Preda.
Inhalosedarea cu protoxid de azot pe parcursul travaliului este însoțită de sincronizarea respirațiilor. Înainte de o nouă contracție, pacienta inspiră amestecul gazos, care își face efectul în circa 2-3 minute (de aceea este important ca inhalarea să se facă înainte de declanșarea durerilor). Nu este indicat ca inhalarea să se facă pe perioade foarte lungi sau între contracții pentru că poate duce la efecte secundare, precum amețeală, furnicături, stare de confuzie.
Inhalosedarea conștientă în cazul altor proceduri
În diferite proceduri de puncție venoasă
Recoltarea probelor venoase poate fi dificilă în cazul pacienților pediatrici foarte anxioși. De asemenea, cateterismul venos periferic poate crea anumite probleme, atât la copii cât și la adulți. În astfel de cazuri, inhalosedarea cu 50-70% protoxid de azot are efecte benefice, ușurând procedura și diminuând timpul necesar realizării obiectivelor terapeutice. Administrarea de protoxid de azot 70% s-a dovedit benefică și în cazul pacienților cu paraplegie spastică, care au nevoie de un număr mare de injecții pentru reducerea spasticității.
În tratarea anumitor răni
Într-un studiu realizat cu 30 de copii, s-a demonstrat că administrarea unui anestezic local împreună cu 50% protoxid de azot descrește semnificativ durerea în timpul procedurilor de curățare și reparare a rănilor dificile. Un alt studiu a arătat că administrarea N2O a fost la fel de eficientă ca aceea a ketaminei intravenoase, dar cu un timp de recuperare mai scurt.
În puncția lombară
S-a demonstrat că utilizarea a 50% protoxid de azot are efecte analgezice pe parcursul puncției lombare, făcând procedura mult mai ușor de suportat. Durerea a fost redusă și mai mult atunci când N2O a fost administrat împreună cu un anestezic local.
În tratamentul primar al fracturilor
Aceasta este o procedură de urgență care poate fi extrem de dureroasă, mai ales în cazul copiilor. Asocierea protoxidului de azot cu anestezia regională a dat rezultate semnificativ mai bune decât simpla administrare a anestezicului regional, în cazul unui studiu ce a cuprins 154 de pacienți.
În proceduri de imagistică medicală
În procedurile imagistice care necesită instalarea unui cateter intravenos și în bronhoscopie s-a dovedit eficientă administrarea protoxidului de azot, crescând complianța pacienților și succesul procedurilor. Administrarea de 50% N2O a dat rezultate considerate bune și excelente în cadrul unui studiu asupra endoscopiei gastrointestinale.
Efecte adverse ale utilizării protoxidului de azot
Protoxidul de azot nu trebuie folosit mai mult de 24 de ore sau mai frecvent de o dată la 4 zile, fără o monitorizare hematologică și clinică strictă. Poate provoca inactivarea vitaminei B12, interferând cu metabolismul folatului și cu sinteza ADN, în caz de utilizare prelungită. De asemenea, folosirea frecventă sau de lungă durată poate determina modificări la nivelul celulelor megaloblastice din măduva, precum și degenerarea măduvei spinării. Se poate asocia, de asemenea, cu probleme de fertilitate, cu hipertensiune la nivelul arterelor pulmonare și descreșterea oxigenării pulmonare și hipoxie. Este contraindicat în hipertensiune arterială, anemii megaloblastice, hipertiroidism, traumatisme cerebrale, ateroscleroză, precum și în sarcină.
Expunerea prelungită la protoxid de azot poate provoca scăderea performanțelor mentale, audio-vizuale și a dexterității manuale, inducând totodată dezorientare spațio- temporală, ceea ce poate duce la rănire. Dacă este inhalat în stare pură, fără adaos de oxigen, protoxidul de azot poate conduce la hipoxie, scăderea tensiunii arteriale, leșin și chiar atac de cord.
Surse:
- https://ro.wikipedia.org/wiki/Anestezie
- https://en.wikipedia.org/wiki/Nitrous_oxide
- https://academic.oup.com/bmb/article/125/1/103/4925059
- https://www.whattoexpect.com/pregnancy/laughing-gas-nitrous-oxide-labor
- https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2358-04292014000300102
- https://www.nastenatural.ro/entonox-sau-gaz-ilariant-ce-se-intampla-organism-cand-il-folosim-timpul-nasterii/
- https://ziarulsanatatea.ro/2534-2/
- https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(19)30063-7/fulltext
- https://www.csid.ro/sanatate/dentalhealth/dr-beatrice-patrascu-medic-stomatolog-inhalosedarea-este-cea-mai-sigura-metoda-de-sedare-constienta-18870876/
- https://www.viata-medicala.ro/ars-medici/inhalosedarea-utila-in-medicina-dentara-interzisa-medicilor-dentisti-5012
- https://ziarulsanatatea.ro/2534-2/
- https://atelieruldezambete.ro/inhalosedare-scapi-frica-de-dentist/?