Apă la plămâni: ghid complet de informații

Revizuit de Prof. Dr. Florin Dumitru Mihaltan

Face parte din Comisia pentru managementul clinic şi epidemiologic al COVID-19 din cadrul Ministerului Sănătății. Este șeful Clinicii Pneumologie III, de la Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta“ din București și fost Președinte al Societății Române de Pneumologie.


Sub denumirea populară de apă la plămâni se ascunde o afecțiune care poate avea multiple cauze și poate duce la complicații severe: pleurezia sau revărsatul pleural. Apa la plămâni presupune acumularea de fluid în spațiul dintre cele două pleure care învelesc plămânul și îl conectează cu cutia toracică. Între pleure există mereu o cantitate mică de lichid, dar, în anumite condiții, se poate acumula prea mult lichid, din cauza unor  condiții medicale precum insuficiența cardiacă.

”Pleurezia constă în inflamarea pleurei – membrană care căptușește plămânii, precum și cavitatea toracică. Concret, pleurezia este caracterizată de inflamarea țesuturilor dintre plămâni și cutia toracică. Această inflamație vine la pachet cu acumularea de lichide în zona cu pricina, de aici și denumirea populară de “apă la plămâni”. Numită și pleurită, pleurezia provoacă durere toracică ascuțită (durere pleuritică) care se agravează în timpul respirației.”, arată dr. Oana Cuzino pe site-ul doc.ro

 Atunci când o persoană are apă la plămâni, simptomele sunt variabile, adesea afecțiunea fiind asimptomatică, dar putând să fie asociată și cu durere și dificultăți de respirație. Important este ca, odată descoperită și tratată pleurezia, persoana bolnavă să investigheze mai departe care sunt cauzele subiacente ale afecțiunii, pentru că acestea pot fi foarte grave. Ghidul de față cuprinde informații pe care trebuie să le cunoască o persoană diagnosticată cu apă la plămâni, pentru a gestiona corect boala.

Cauzele care pot determina apă la plămâni

Revărsatul pleural apare atunci când lichidul se acumulează în spațiul dintre plămân și peretele toracic. In mod normal, în acest spațiu exista o cantitate mică, cam cat o lingurița de lichid. Nu este vorba de apă in accepțiunea comuna, ci de un ultrafiltrat plasmatic, ce acționează  ca un lubrifiant biologic al cavității pleurale, ajutând la mișcarea plămânilor în timpul inspirației și expirației.
Atât pleura viscerală, cât și cea parietală joacă un rol important în homeostazia fluidelor din spațiul pleural. Rata medie atât a producției, cât și a absorbției de lichid pleural este în mod normal de 0,2 ml/kg/h, ceea ce implică faptul că întregul volum al lichidului pleural se întoarce în mod normal în decurs de o oră. Partea parietală a pleurei produce cea mai mare cantitate de lichid pleural, asiguând și cea mai mare parte a resorbției acestuia. Excepția este revărsatul pleural din cauza insuficienței cardiace stângi, când lichidul provine din pleura viscerală.

Lichidul pleural este resorbit prin vasele limfatice din pleura parietală. Debitul în aceste vase poate crește dacă se produce mai mult decât cantitatea obișnuită de lichid pleural. În organismul sănătos, producția și resorbția lichidului pleural sunt în echilibru. O perturbare a acestui echilibru, determinată de creșterea producției, cât și de scăderea resorbției poate determina ceea ce numim apă la plămâni.

În diferite patologii, poate apărea o creștere a lichidului pleural și poate apărea un revărsat. Această creștere poate apărea din cauza producției de transudați sau exudați, iar diferența dintre aceștia este un criteriu importan ce conduce la un anumit diagnostic. Exudatul este un lichid mai concentrat ce se poate scurge din vasele de sânge în țesuturile înconjurătoare, ca urmare a inflamației și leziunilor. Transudatul este un lichid clar, care se acumulează în spațiile extracelulare ale țesuturilor, ca rezultat al unor dezechilibre de presiune hidrostatică sau osmotică, având o cantitate mult mai redusă de proteine decât exudatul.  Formarea exudatelor este determinată, de regulă, de patologii infecțioase, inflamatorii și, uneori, neoplazice care lezează plămânul. Cele mai frecvente patologii care provoacă transudație sunt: ​​insuficiența cardiacă congestivă, neoplasmele, ciroza hepatică decompensată, insuficiența renală cronică sau embolia pulmonară. Poate apărea și în alte cauze mai puțin frecvente, cum ar fi: pericardita constrictivă, sindromul Dressler, sindromul nefrotic, hipotiroidismul, dializa peritoneală, sindromul Meigs.

Prin analize citochimice ale valorii pH-ului, proteinelor totale, LDH și glucozei se poate determina dacă lichidul intrapleural este transudat sau exudat, ceea ce reprezintă un prim indiciu asupra naturii bolii care cauzează apă la plămâni. În funcție de tipul lichidului acumulat, pleurezia poate fi clasificată ca transudativă sau exudativă.

O serie de boli mai rare pot fi asociate cu revărsatul pleural, aproape întotdeauna de tip exsudativ. 30-50% dintre pacienții cu lupus eritematos sistemic au revărsat pleural („poliserozită”). De asemenea, revărsatul pleural este observat nu de puține ori la pacienții care suferă de granulomatoză cu poliangeită (boala Wegener), artrită reumatoidă și granulomatoză cu celule Langerhans (5). 21% dintre pacienții care suferă de hipertensiune pulmonară idiopatică și familială au un revărsat pleural, mai ales unilateral.

Principalele boli sau condiții medicale care pot determina apă la plămâni sunt:

  • insuficiența cardiacă congestivă
  • ciroza sau funcționare deficitară a ficatului
  • embolia pulmonară, care este cauzată de un cheag de sânge ce determină blocaj în arterele pulmonare
  • complicații de la operația pe cord deschis
  • pneumonia
  • boală renală severă
  • boli autoimune, cum ar fi lupusul și artrita reumatoidă
  • utilizarea unor medicamente, cum ar fi metotrexat, fenitoină sau amiodarona
  • radioterapie
  • ruptura esofagului
  • sindromul de hiperstimulare ovariană
  • anumite tipuri de cancer, de exemplu, cancerul pulmonar și cancerul de sân
  • COVID-19

Pleurezia exudativă este frecvent cauzată de inflamații și infecții virale, dar poate apărea și în cazul unor procese tumorale. Principalele condiții medicale care ar putea duce la acest tip de revărsat pleural sunt:

  • tuberculoza
  • cancerul pulmonar
  • afecțiunile inflamatorii, cum ar fi pancreatita, lupusul sau artrita reumatoidă
  • complicațiile intervențiilor chirurgicale pe cord
  • chilotorax, care rezultă dintr-o obstrucție a vaselor limfatice
  • pneumonia
  • hemotoraxul care apare când sângele se adună în cavitatea pleurală

Revărsate pleurale transudative, cauzate de scurgerea de lichid în spațiul pleural din cauza presiunii crescute în vasele de sânge apar, de regulă, din cauza:

  • insuficienței cardiace congestive
  • cirozei
  • insuficienței renale
  • dializei peritoneale
  • malnutriției determinate de nivelul scăzut de albumină din sânge

Unele afecțiuni, cum ar fi embolia pulmonară, pot duce fie la revărsat pleural transudat, fie la exsudat.

 „Unul dintre cele mai frecvente motive pentru care se dezvoltă revărsatul pleural este insuficiența cardiacă congestivă”, spune Jonathan Puchalski, MD, pneumolog la Yale Medicine.

Anumite tipuri de cancer sunt mai susceptibile de a provoca apă la plămâni decât altele, inclusiv:

  • cancerul de plamani
  • cancerul mamar
  • cancerul ovarian
  • leucemia
  • melanomul
  • cancerul cervical
  • cancerul uterin
  • mezoteliomul, care rezultă din expunerea la azbest

De asemenea, medicamentele pot provoca apă la plămâni, de exemplu nitrofurantoina, dantrolenul, metisergida, amiodarona, interleukina-2, procarbazina, metotrexatul, clozapina, fenitoina și beta-blocantele.

Simptomele revărsatului pleural

Atunci când o persoană are apă la plămâni, simptomele pot varia de la foarte ușoare (uneori chiar absente) până la severe. Cu cât acumularea de lichid este mai mare, cu atât simptomele vor fi mai vizibile. Pe lângă excesul de lichid, țesutul din jurul plămânului se poate inflama, ceea ce provocă dureri în piept. În cazuri extreme, o persoană poate avea până la patru litri de lichid în exces în piept.

Cel mai frecvent simptom care decurge dintr-un răspuns inflamator pleural este durerea pleuritică, mediată de pleura parietală (pleura viscerală nu conține nociceptori sau fibre nervoase nociceptive care semnalizează durerea). Durerea este adesea legată de ciclul respirator. Unii pacienți descriu o senzație difuză, dureroasă, de presiune în piept – în special atunci când procesul patologic implică direct pleura parietală, de exemplu, în cazul unui empiem pleural (acumulare de puroi la nivelul cavității pleurale sau pleurezie purulentă), al unei tumori maligne primare sau al carcinomatozei pleurale. Revărsările pleurale în aceste situații sunt, de obicei, de tip exudativ.

Un alt simptom frecvent simptom când se acumulează apă la plămâni este dispneea. De multe ori se instalează ortopneea, incapacitatea de a respira cu ușurință, cu excepția cazului în care persoana stă în picioare sau ridicată în poziție șezând. Pe lângă dispnee, apa la plămâni poate determina tahipnee și cianoza buzelor sau unghiilor (semne de hipoxie).

Anumiți pacienți se plâng de o tuse uscată, care poate fi explicată ca o manifestare a inflamației pleurale sau a compresiei pulmonare din cauza unui revărsat mare. De asemenea, revărsările pleurale pot afecta semnificativ calitatea somnului.

Uneori, apariția de apă la plămâni poate da indicii de agravare a bolii de bază. Revărsatul pleural poate fi un semn al unor simptome severe cu unele boli. În 2021, unii oameni de știință au descoperit că la persoanele cu COVID-19, apariția revărsatului pleural corela adesea cu inflamații severe și complicații, care le afectau șansele de recuperare.

Cum se pune diagnosticul de apă la plămâni

Primul pas pentru a afla dacă ai apă la plămâni este consultul medical. Pneumologul va efectua un examen fizic și va asculta plămânii cu un stetoscop. De obicei, medicul va solicita o radiografie toracică pentru a ajuta la diagnosticarea revărsatului pleural.

Alte teste includ:

  • ecografie toracică
  • scanare CT
  • toracenteză, în care medicul extrage puțin lichid pleural pentru analiză.  bronhoscopie
  • biopsie pleurală

Puncția lichidului pleural (puncția pleurală) permite diferențierea unui transudat de un exsudat, aceasta reprezenând fundamentul unui diagnostic diferențial.

Toracenteza (toracocenteza) reprezintă și o metodă de tratament, implicând îndepărtarea lichidului dintre membranele pleurale prin introducerea unui ac în cavitatea toracică și aspirarea lichidului într-o seringă. Medicul va folosi ultrasunetele pentru a ghida acul și a drena excesul de lichid din cavitatea toracică. Apoi lichidul va fi testat pentru a determina cauza acumulării sale.

Medicul poate opta să efectueze o biopsie pleurală, care implică prelevarea unei mostre de țesut din pleură.

Dacă descoperă că există apă la plămâni, dar nu poate diagnostica tipul acesteia (exudativ sau transudativ), medicul poate programa o toracoscopie. Aceasta este o procedură chirurgicală care permite observarea interiorului cavității toracice folosind o cameră cu fibră optică. Procedura se realizează sub anestezie generală și presupune mici incizii în zona pieptului prin care se introduce camera și prin care se extrage o cantitate mică de lichid sau țesut pentru analiză.

Este foarte important ca o persoană cu apă la plămâni să fie diagnosticată cât mai repede și să se determine cauza revărsatului pleural. Un diagnostic etiologic întârziat poate fi asociat cu o morbiditate și mortalitate semnificativ mai mari, de exemplu, dacă pacientul dezvoltă un empiem pulmonar (acumulare de puroi). Gradul de relevanță prognostică a unui revărsat pleural variază de la inofensiv (de exemplu când acesta însoțește o pneumonie virală) până la foarte grav (ca în embolia pulmonară cu formare secundară de revărsat, un diagnostic care este nu de puține ori ratat).

Tratament  pentru apă la plamani

Tratamentul în cazul revărsatului pulmonar depinde foarte mult de cauza care determină acumularea de lichid.

Administrarea de antibiotice și steroizi

În cazul pneumoniilor, medicul va prescrie, probabil, antibiotice pentru a trata infecția bacteriană sau suprainfecțiile (în cazul pneumoniei virale). Pe măsură ce boala se vindecă, lichidul acumulat în spațiul dintre pleure diminuează.

Steroizii sau alte medicamente antiinflamatoare pot reduce durerea și inflamația provocate de revărsatul pleural.

Administrarea diureticelor

Dacă acumularea de lichid a fost cauzată de insuficiența cardiacă congestivă, prima prescripție medicală vor fi, probabil, diureticele.

Toracocenteza  

Pentru revărsate pleurale mari sau pentru cele cu o cauză necunoscută, lichidul va trebui drenat prin toracenteză. Așa cum am arătat deja, toracocenteza presupune introducerea unui ac în spațiul dintre plămân și peretele toracic și extragerea lichidului și analiza acestuia pentru a determina dacă este vorba de un exsudat sau un transudat. În astfel de cazuri, un medic poate trimite și o probă de lichid pentru a fi testată pentru alte cauze, cum ar fi cancerul pulmonar, de exemplu.

Drenajul pleural

Unii pacienți pot necesita un dren pleural care este introdus prin piele, astfel încât acumularea de lichid să poată fi drenată în mod repetat, fără a fi nevoie de toracenteză repetată. Procedura se realizează prin anestezie locală, ceea ce va face tratamentul mai confortabil.

Pleurodeza

Pleurodeza este un tratament care creează o inflamație ușoară între plămâni și pleura parietală.  După ce extrage excesul de lichid din cavitatea toracică, medicul injectează un agent medicamentos (talc sau doxiciclină) în spațiul pleural . Acest medicament face ca cele două straturi ale pleurei să se lipească împreună, ceea ce previne acumularea viitoare de lichid între ele.

”Indicațiile pleurodezei sunt metastazele cu punct de plecare renal, din tubul digestiv sau de la organele genitale; limfoamele sau melanoamele; insuficiența hepatică sau renală; efuziunile pleurale recidivante; tumorile sânului sau ale plămânului. Contraindicațiile sunt reprezentate de pahipleurită sau de obstrucția la nivel endobronșic… Riscurile intervenției sunt: durere, dispnee, infecție în zona plăgii, febră, dureri abdominale, hipotensiune, emfizem pleural, pneumonie, aritmii.”, arată dr. Petru-Emil Muntean pe site-ul viata-medicala.ro

Operație în caz de apă la plămâni

Dacă simptomele nu se ameliorează cu drenaj și antibiotice, medicii poate recomanda decorticarea toracoscopică sau debridarea torascopică. Ei vor introduce un toracoscop în spațiul pleural, apoi vor îndepărta orice țesut care cauzează o problemă (decorticare) sau vor curăța chirurgical o rană pentru a permite vindecarea acesteia (debridare).

”Toracoscopia reprezintă procedura chirurgicală minim-invazivă prin care se pătrunde în cavitatea toracică cu un instrumentar specific. Prin toracoscopie se pot diagnostica și trata anumite patologii. Intervenție cu mortalitate și morbiditate scăzute, toracoscopia are avantajul de a determina dureri postoperatorii mult mai mici comparativ cu chirurgia clasică deschisă, cicatrici mici, iar timpul de spitalizare a pacientului și perioada de recuperare sunt semnificativ reduse.”, arată dr. Cristina Emanuela Vasile pe site-ul cdt-babes.ro

Toracoscopiase realizează la un pacient anesteziat general, intubat oro-traheal cu sondă cu dublu lumen, cu ventilație selectivă a plămânilor (întrucât se va exclude de la ventilație plămânul de pe partea pe care se operează).

În unele cazuri, un medic introduce chirurgical un șunt, sau un tub mic, în cavitatea toracică. Acest lucru ajută la redirecționarea lichidului din piept în abdomen, unde poate fi îndepărtat mai ușor de către organism. Aceasta poate fi o opțiune pentru cei care nu răspund la alte tratamente.

Pleurectomia, în care chirurgul îndepărtează o parte din mucoasa pleurală, poate fi, de asemenea, o opțiune în anumite cazuri.

Complicații ale tratamentelor pentru apă la plămâni

Complicațiile minore ale tratamentelor invazive pot include durere ușoară și disconfort, care dispar cu timpul. Complicațiile mai grave depind de severitatea afecțiunii, de cauză și de tratamentul utilizat.

Complicațiile grave pot include:

  • edem pulmonar care poate rezulta din drenarea prea rapidă a lichidului în timpul toracocentezei
  • colaps pulmonar
  • infecție sau sângerare
  • empiem, respectiv acumulare de puroi în spațiul pleural

Aceste complicații, deși grave, sunt rare. Medicul va evalua eficiența, beneficiile și riscurile diferitelor proceduri, stabilind cele mai  potrivite opțiuni de tratament.

Tratament naturist pentru apă la plămâni

Atunci când apa la plămâni este în cantitate mică, mai ales atunci când cauzele sunt infecțioas, pot fi recomandate unele tratamente naturiste, ca adjuvante ale terapiei prescrise de medic. Printre cele mai cunoscute remedii naturiste pot fi menționate:

Decocturile pătrunjel sau semințe de in pot ajuta la eliminarea apei din plămâni. Decoctul de pătrunjel se poate prepara prin fierberea a 400 grame de pătrunjel în jumătate de litru de lapte, până când cantitatea de lichid scade la jumătate. Din acest amestec se ia câte o lingură în fiecare zi. Decoctul din semințe de in se obține amestecând 4 linguri de semințe cu 1 litru de apă și fierbând amestecul timp de 10 minute. Din acest decoct se beau în jur de 100 ml la fiecare 2-3 ore.

Semințele de anason sunt și ele indicate,  preparate prin fierbere timp de 15 minute (3 lingurițe la 500 ml apă). După ce se răcesc se adaugă jumătate de linguriță de miere și se ia câte o lingură de trei ori pe zi.

Tinctura de miere este un preparat care poate ajuta la eliminarea apei din plămâni. Conține câte 100 g de miere, unt, cacao, smântână și 20 ml suc de Aloe Vera.  Ingredientele se amestecă și se încălzesc puțin, apoi se bea câte o linguriță la câteva ore.

O dietă lichidă cu suc de morcov, țelină, castraveți și spanac este de ajutor în tratarea pleureziei. Ceaiurile, siropurile și suplimentele de coada șoricelului, soc, ghimbir, tătăneasă, iarbă mare, brad, cimbrișor, lichen de piatră fac parte și ele din remediile naturale adjuvante în pleurezie.

Alte remedii naturiste, recomandate pe site-ul drmax.ro, au ca scop ameliorarea simptomelor pleureziilor:

  • comprese fierbinți pe piept și pe spate: compresele trebuie să fie destul de mari pentru a acoperi zona plămânilor. Rămân aplicate 1-2 ore. Procedeul se reia până când durerile încetează. Este important de reținut că aceste comprese trebuie schimbate des, pentru că răceala de la ele poate agrava durerea resimțită. Compresele fierbinți ajută la eliminarea lichidului din plămâni.
  • cataplasme cu ulm roșu: 3 linguri de ulm măcinat (semințe de în sau făînă de porumb), o lingură de lobelia și o jumătate de linguriță de ardei iute. Dacă sunt afectați ambii plămâni, trebuie dublată cantitatea, astfel încât cataplasmă să fie suficient de mare. Cataplasmele se țin pe piept și pe spate, în zona plămânilor.

Desigur că aceste remedii nu înlocuiesc tratamentul recomandat de medic, iar a le consuma numai pe ele poate avea consecințe serioase. Nu trebuie să uităm că uneori pleurezia este, de regulă, rezultatul unei boli grave, care necesită abordări medicale complexe.

De ce se poate reface apa la plămâni

În ciuda managementului medical optim, unii pacienți vor avea revărsat pleural persistent, simptomatic, repetitiv.

Există condiții care pot determina recurența pleureziilor, astfel că pacientul poate fi diagnosticat de mai multe ori cu apă la plămâni.

Insuficiența cardiacă congestivă este una dintre cele mai frecvente cauze ce poate determina pleurezii recurente. Revărsatul pleural este foarte frecvent în insuficiența cardiacă congestivă și se rezolvă, de obicei, odată cu tratamentul insuficienței cardiace congestive, inclusiv cu diuretice. Cu toate acestea, pot apărea și pleurezii refractare, recurente, masive sau semnificative care justifică tratamentul prin drenaj pleural.

Revărsatul pleural malign recurent este un fenomen frecvent al bolii maligne, care poate înrăutăți calitatea vieții pacientului și poate duce la o morbiditate semnificativă. Cancerul pulmonar este asociat frecvent cu pleurezii recurente.

La pacienții cu ciroză poate apărea un tip de pleurezie recurentă, denumit hidrotorax hepatic. Lichidul se acumulează în spațiul pleural atunci când presiunea intratoracică negativă generată în timpul inspirației determină deplasarea lichidului transdiafragmatic din cavitatea peritoneală, prin mici defecte diafragmatice. Pleurezia recurentă afectează aproximativ 6% dintre pacienții cu ciroză, majoritatea cu ascită și revărsat pleural care apare predominant pe partea dreaptă.

Unele boli autoimune, precum poliartrita reumatoidă pot determina, de asemenea, acumulări repetate de apă la plămâni.

Imagini ale plămânilor cu pleurezie

Dacă se suspectează un revărsat pleural, trebuie efectuată o radiografie toracică. O vedere postero-anterioară evidențiază revărsări cu un volum de 200 ml sau mai mare, o vedere laterală  evidențiază un volum de 50 ml sau mai mare. O vedere în decubit lateral poate fi utilizată pentru a confirma curgerea liberă a revărsatului pleural în jurul plămânului.

Radiografie la un pacient cu pneumonie si acumulare minimă de lichid la plămânul stâng
Radiografie la pacient cu cardiomegalie și revărsat pleural masiv la plămânul stâng

Revărsările pleurale mari ocupă spațiul din  torace care este, în mod normal, umplut de parenchim pulmonar, ceea ce determină o restrângere a plămânilor și diminuarea  tuturor volumelor pulmonare.
CT toracic evidențiază revărsate pleurale care nu pot fi văzute la radiografiile toracice convenționale. Poate distinge lichidul pleural de proliferarea țesutului pleural și oferă indicii despre cauzele potențiale ale revărsatului (pneumonie, cancer, embolie pulmonară). Uneori este recomandat ca CT-ul să fie efectuat după o puncție inițială cu drenaj al lichidului, deoarece revărsatul în sine poate ascunde patologia pleurală și pulmonară subiacentă relevantă. CT toracic cu contrast este deosebit de util în diagnosticul empiemului pleural și delimitarea abceselor pulmonare.

Surse: