Protocol de anestezie generală: ce fac medicii și ce simt pacienții

Redactor specializat
Biochimist, psihoterapeut, formare nutriție și terapii complementare
Studii: Facultatea de Biologie și Masterul în Biochimie.
Alte formări: cursuri acreditate de Lucrător Social, Manager proiect și Antreprenoriat, Hipnoză Clinică, Relaxare și Terapie Ericksoniană.


Pentru intervențiile chirurgicale de amploare, medicii trebuie să urmeze un protocol de anestezie generală,  inducând o formă de comă profundă, cu ajutorul anumitor agenți medicamentoși. Anestezia generală reprezintă cea mai complexă formă de anestezie, efectuată în general în sala de operație, într-o unitate de terapie intensivă sau într-un departament de urgență, pentru a permite proceduri care, altfel, ar fi intolerabil de dureroase pentru pacient.  Anestezia generală este indicată pentru operațiile majore, dar și în cazul unor intervenții precum intubația endotraheală și ventilația mecanică la pacienții critici. Un protocol de anestezie generală este un set de practici standardizate, într-o succesiune riguros stabilită, destinate inducerii somnului profund, amneziei, analgezie, relaxării musculare complete și pierderii reflexelor de control și autonome. Descoperă în acest articol ce presupune anestezia generală, cine o realizează și ce simt pacienții în diferite etape ale procesului.

Ce etape cuprinde un protocol de anestezie generală

După cum arată dr. Daniela Vasile și dr. Alexandru –Marius Ștefănescu, pe site-ul cdt-babes.ro, anestezia generală are drept obiective principale:

  • starea de hipnoză (somn) – starea de inconștiență pe care pacientul o are în timpul anesteziei generale;
  • anxioliză și amnezie – starea de neliniște sau teamă pe care unii pacienți o au înaintea operației va fi mult diminuată. Pacienții vor avea pierderi de memorie ce privesc doar timpul petrecut în sala de operație, fără a avea afecta memoria de fond;
  • analgezie (lipsa durerii) – în timpul intervenției chirurgicale pacientul nu va percepe stimulul dureros;
  • relaxare musculară – înainte de începerea operației se instituie paralizia medicamentoasă a musculaturii, reversibilă în totalitate la sfârșitul operației. Paralizia facilitează actul chirurgical în sine dar și controlul asupra funcției respiratorii prin ventilație mecanică.

Anestezia generală este realizată de medicul anestezist, pe baza unui protocol de anestezie generală care include:

  • Asistența preanestezică
  • Asistența intraanestezică
  • Asistența postanestezică

Pentru a induce starea de inconștiența, anestezicele au o multitudine de puncte de acțiune și afectează sistemul nervos central la mai multe niveluri. Zonele comune ale sistemului nervos central ale căror funcții sunt întrerupte sau modificate în timpul anesteziei generale includ: cortexul cerebral, talamusul, sistemul reticular activator ascendent și măduva spinării. Țintele farmacologice potențiale ale anestezicelor generale sunt GABA, receptorii de glutamat, canalele ionice dependente de tensiune și receptorii pentru glicină și serotonină. Mecanismul biochimic de acțiune al anestezicelor nu este încă înțeles complet, dar se cunoaște faptul că acestea afectează sistemele de neurotransmițători GABA și NMDA din creier. Spre exemplu, un anestezic foarte puternic, halotanul, este un agonist GABA (se leagă la receptorii GABA și îi activează, producând efecte sedative, anxiolitice, anticonvulsive și de relaxare muscular), în vreme ce ketamina este un antagonist pentru receptorii NMDA, inhibând receptorii N-metil- D- aspartatului și inducând catalepsie, amnezie și analgezie).

1. Protocol de anestezie generală: Asistența preanestezică

Consultul preanestezic are drept scop evaluarea statutului constituţional somatic şi patologiei chirurgicale în vederea realizării planului de pregătire pentru actul chirurgical anestezic, stabilirea riscului anestezic, elaborarea planului de asistenţă perianestezică.

” Consultul preanestezic reprezintă o componentă esențială a bunei desfășurări a operației. Este momentul în care pacientul și medicul anestezist iau contact pentru prima dată, sunt obiectivate date despre pacient (vârstă, greutate, index masă corporală, istoricul medical și chirurgical, tratamente cronice pe care pacientul le urmează sau le-a urmat). Este esențială corectitudinea răspunsurilor date de pacient, cu ajutorul acestora medicul anestezist stabilește tipul de anestezie, combinația optimă și dozele de medicamente folosite precum și nivelul de monitorizare intraoperatorie optim. Tot în cadrul consultului preanestezic medicul evaluează clinic pacientul și face o lista de recomandări esențiale.”, arată dr. Vasile și dr. Ștefănescu.

Evaluarea preanestezică presupune minim două vizite ale medicului anestezist, informarea pacientului despre etapele anesteziei, obținerea consimțământului informat și stabilirea momentului optim al intervenției chirurgicale.

În cadrul primei vizite, medicul anestezist realizează examinarea preanestezică, evaluarea riscurilor, determină dacă mai este nevoie de investigații sau măsuri de corecție a unor dezechilibre potențiale, informează pacientul privind opțiunile anestezice.

Înainte de aplicarea procedurii planificate, anestezistul revizuiește dosarele medicale și/sau intervievează pacientul pentru a determina cea mai bună combinație de medicamente și doze și gradul în care va fi necesară monitorizarea pentru a asigura o procedură sigură și eficientă. Factorii cheie în această evaluare sunt vârsta pacientului, indicele de masă corporală, istoricul medical și chirurgical, medicamentele curente și timpul de post. Răspunsul amănunțit și precis la întrebări este important pentru ca anestezistul să poată selecta medicamentele și procedurile adecvate. Medicamentele utilizate în mod obișnuit, alcoolul, drogurile, anumite tratamente alternative pot interacționa cu anestezicele, iar necunoașterea acestor aspecte de către medicul anestezist poate crește riscul pentru pacient.

Un aspect important al evaluării preanestezice este evaluarea căilor respiratorii ale pacientului, care implică inspecția deschiderii gurii și vizualizarea țesuturilor moi ale faringelui. Se verifică starea dinților și locația coroanelor dentare și se observă flexibilitatea gâtului și extensia capului, dat fiind că aceste aspecte pot prezice gradul de dificultate a intubării.

Pe lângă anamneza și examenul pacientului, anestezistul va solicita o serie de date paraclinice: ECG, Radiografia cutiei toracice, analiza generală a sângelui şi a urinei, analiza biochimică a sângelui (glicemia, ureea, creatinina, bilirubina, ALAT, ASAT, fibrinogenul, indicele protrombinic), grupa de sânge şi Rh-ul.

În cazul pacienților cu probleme pulmonare, cardiace, endocrine, hepatorenale sau cu alte dereglări patologice în cadrul investigațiilor standard, anestezistul propune o serie de activități de examinare și corecție, în colaborare cu medicii de diferite specialități (internist, cardiolog, pneumolog, endocrinolog, neurolog, etc)

Conform unui Protocol Clinic standardizat în anestezie, indicațiile pentru efectuarea unor teste exploratorii suplimentare cuprind:

– dispneea de efort;

 – tusea cronică;

 – expectoraţia abundentă;

– astmul şi sindromul astmatic;

– BPOC;

– intervenţiile toracice, cardiace;

– hernioplastiile pentru hernii gigante;

– vîrsta înaintată;

– carenţa nutritivă pronunţată;

 – obezitatea morbidă.

În general, medicația curentă a pacientului se administrează sub supervizarea anestezistului chiar și în dimineața operației, cu excepția anticolagulantelor (pentru a evita sângerarea chirurgicală în exces), hipoglicemiantelor orale care pot duce la acidoză sub anestezie generală, inhibitorilor de monoamin oxidază și betablocantelor.

În cadrul celei de-a doua vizite a anestezistului și post-vizită, acesta realizează mai multe acțiuni:

–  evaluează gradul de pregătire a bolnavului pentru intervenția chirurgicală

– stabilește riscul anestezic conform unor teste și scoruri (scorul ASA- American Society of Anesthesiology)

– elaborează planul anesteziei

– realizează pregătirea preoperatorie și stabilește medicația preoperatorie

– îi explică pacientului etapele presupuse de anestezie, conduita anestezică, transportul la sala de operație, transferul la sala de terapie intensivă, etc

– subliniază ideea de siguranță a anesteziei, dar precizează și posibilitatea unor complicații și riscuri

– obține acordul semnat al pacientului pentru anestezie

Medicația preanestezică

O etapă importantă în asistența preanestezică o reprezintă stabilirea premedicației sau medicației administrate înainte de anestezicul general, precum și pregătirea psihologică a pacientului.

” Anestezistul poate prescrie sau administra o premedicație înainte de administrarea anestezicului general. Această constă dintr-o combinație de medicamente care complementeaza sau ameliorează calitatea anestezicului. Un astfel de exemplu este administrarea preoperatorie a clonidinei, un agonist alfa-adrenergic. Această reduce necesitatea inducției anestezice cît și a agenților anestezici volatili în timpul menținerii anesteziei. Clonidina reduce și tremorul postoperator, greață și varsaturile și delirul. La copii, premedicația cu clonidina este la fel de eficientă că și benzodiazepinele. Reduce și incidența delirului postoperator asociat cu anestezia cu sevoflurane. Ca rezultat, clonidina a devenit un agent popular pentru medicația preanestezica. Aceasta poate necesită până la 45 de minute pentru a-și face efectul, hipotensiunea și bradicardia.”, arată dr. Stiuriuc Simona, pe site-ul procedure.romedic.ro

Midazolamul, o benzodiazepină caracterizată printr-un debut rapid și o durată scurtă, este eficient în reducerea anxietății preoperatorii, inclusiv anxietatea de separare la copii.  Dexmedetomidina și anumiți agenți antipsihotici atipici pot fi utilizați la copiii care nu cooperează.

Melatonina s-a dovedit a fi eficientă ca premedicație anestezică atât la adulți, cât și la copii, datorită proprietăților sale hipnotice, anxiolitice, sedative și anticonvulsivante. Spre deosebire de midazolam, melatonina nu afectează abilitățile psihomotorii și nu împiedică recuperarea. Recuperarea este mai rapidă după premedicația cu melatonină decât cu midazolam și există, de asemenea, o incidență redusă a agitației postoperatorii și a delirului. Premedicația cu melatonină reduce, de asemenea, doza de inducție necesară de propofol și tiopental de sodiu.


Anestezistii pot administra un agent antiemetic, cum ar fi ondansetron, droperidol sau dexametazonă postoperatorie, heparină sau enoxaparină subcutanată pentru a reduce incidența trombozei venoase profunde. Alți agenți de premedicație utilizați în mod obișnuit includ opioide precum fentanil sau sufentanil, agenți gastrokinetici precum metoclopramida și antagoniști ai histaminei, cum ar fi famotidina.

 Intervențiile preanestezice non-farmacologice, cu efecte de calmare psihologică,  includ muzica relaxantă, masajul, reducerea luminii ambientale și a nivelurilor de zgomot pentru a menține ciclul somn-veghe. La copii, minimizarea stimulării senzoriale sau a distragerii atenției prin jocuri video poate ajuta la reducerea anxietății înainte sau în timpul inducerii anesteziei generale.

Conform unui Protocol de anestezie generală standardizat, principalele scopuri ale premedicației sunt:

  • Scădere a anxietăţii pacientului;
  • Analgezia;
  • Efect antisialogog;
  • Efect vagolitic;
  • Efect antiemetic; ·
  • Efect antiacid; ·
  • Efect antihistaminic;
  • Efect antitrombinic, de prevenire a agregării plachetare; ·
  • Corectare a deficitelor hidroelectrolitice;
  • Doze scăzute de substanţe de inducţie;
  • Transfuzie preoperatorie; ·
  • Nutriţie parenterală; ·
  • Prevenire a hipertermiei maligne;
  • Prevenire a reinfarctizării miocardului.

2. Protocol de anestezie generală: Etapele anesteziei (asistența intranaestezică)

Conform Protocolului Clinic Standardizat, metodologia anesteziei generale presupune:

  • Verificarea maşinii de anestezie;
  • Poziţionarea bolnavului pe masa de operaţie (decubit dorsal, ventral, lateral);
  • Montarea perfuziei intravenoase (abord periferic şi/sau central);
  • Instalarea monitoringului obligatoriu conform standardului şi menţinerea pe parcursul anesteziei;
  • Administrarea premedicaţiei necesare;
  • Preoxigenarea;
  • Asigurarea componentelor principale ale anesteziei;
  • Suportul respirator conform planului anesteziei;
  • Menţinerea anesteziei prin administrarea suplimentară a drogurilor anestetice, analgetice şi miorelaxantelor, monitoringulcardiorespirator şi diurezei orare;
  • Monitorizarea pierderilor sanguine;
  • Trezirea şi sevrajul de ventilator;
  • Transportul supravegheat în salonul de recuperare postanestezică;
  • În caz de necesitate a asistenţei postaanestezice, cu elemente de terapie intensivă, pacienţii sunt transferaţi în secţiile de terapie intensivă;
  • Terapia durerii postoperatorii.

Anestezia generală este de obicei indusă într-o sală de operație sau într-o cameră de anestezie dedicată adiacentă sălii. Anestezia generală poate fi efectuată și în alte locații, cum ar fi o cameră de endoscopie, o unitate de terapie intensivă, un departament de radiologie sau cardiologie, un departament de urgență, o ambulanță sau la locul unui dezastru, unde evacuarea pacientului poate fi imposibilă sau impracticabilă.

În preziua intervenției chirurgicale se realizează pregătirea aparatului digestiv, pentru că pacientul trebuie să aibă stomacul gol în camera de operații. Motivul este de a reduce riscul de aspirație pulmonară în timpul anesteziei generale cînd un pacient își pierde capacitatea voluntară de a-și proteja căile respiratorii. Se recomandă că alimentele solide să fie întrerupte pentru 6 ore înainte de inducerea anesteziei. Fluidele clare trebuie evitate pentru 2-4 ore înainte de inducerea anesteziei.
În dimineața intervenției, medicul anestezist va reevalua pacientul și se va asigura că recomandările făcute la consultul preanestezic au fost respectate. Totodată acesta poate opta pentru premedicația pacientului înainte că acesta să fie dus în blocul operator. Medicația preanestezică se poate administra și în spațiul operator.

Odată ajunși în sala de operație, se procedează la administrarea anesteziei generale.   Un protocol de anestezie  generală cuprinde mai multe etape:

1.  Cuplarea pacientului la aparatele de monitorizare

Monitorizarea pacientului se face continuu pe parcursul intervenției, prin intermediul a multiple aparate și tehnologii. Așa cum arată dr. Stiuriuc Simona pe site-ul romedic.ro, monitorizarea intranestezică presupune:
– electrocardiografia continuă: se determină frecvența și ritmul cardiac, putând ajuta medicul să identifice semnele ischemiei cardiace
– puls oximetria continuă: folosirea pulsoximetrului permite detectarea timpurie a scăderii saturației oxigenului în sânge
– monitorizarea presiunii sîngelui: fie  prin intermediul unei manșete pneumatice plasate în jurul brațului, a antebrațului sau a piciorului, la interval regulate, fie prin plasarea unei canule speciale în vasele de sânge din zona gâtului sau inghinală , la pacienții cu boli cardiace sau pulmonare ori când se așteaptă hemoragii masive.
– măsurarea concentrației anestezicului: aparatele moderne de anestezie au monitoare care măsoară în procente anestezicul inhalat
– alarmă pentru oxigen scăzut: aproape toate circuitele au o alarmă în caz că delivrarea de oxigen este compromisă
– capnografia: măsurarea dioxidului de carbon expirat de pacient, indicând ventilarea adecvată
– măsurarea temperaturii pentru a detecta hipotermia sau febra, și pentru a detecta timpuriu hipertermia malignă
– electroencefalogramă care verifică profunzimea anesteziei, reducând posibilitatea că pacientul să fie mental treaz, dar imobil dar și riscul de administrare a drogurilor amnezice în exces.

”  Monitorizarea pacientului este primul gest pe care medicul anestezist îl face după ce pacientul este așezat pe masa de operație și constă în conectarea acestuia la aparatură specializată care oferă informații pe toată durata anesteziei despre: ritmul cardiac, tensiunea arterială, nivelul de oxigenare al organismului, corectitudinea ventilației mecanice, profunzimea hipnozei, eficientă analgeziei și a gradului de relaxare musculară. Monitorizarea se continuă și după intervenția chirurgicală și trezirea pacientului, oprirea monitorizării fiind hotărâtă de către personalul medical avizat.”, precizează dr. Vasile și dr. Ștefănescu.

2.  Inducția anesteziei

Aceasta reprezintă o etapă cheie în cadrul unui protocol de anestezie generală. Agenții anestezici pot fi administrați pe diferite căi, inclusiv inhalare, injectare (intravenoasă, intramusculară sau subcutanată), orală și rectală. Odată ce intră în sistemul circulator, agenții sunt transportați la locurile lor biochimice de acțiune în sistemul nervos central și autonom.

Majoritatea anestezicelor generale sunt induse fie intravenos, fie prin inhalare. Agenții de inducție intravenos utilizați în mod obișnuit includ propofol, tiopental de sodiu, etomidat, metohexital și ketamina. Anestezia inhalatorie poate fi aleasă atunci când accesul intravenos este dificil de obținut (de exemplu, la copii), când se anticipează dificultăți în menținerea căilor respiratorii sau când pacientul o preferă. Sevofluranul este cel mai frecvent utilizat agent pentru inducerea prin inhalare, deoarece este mai puțin iritant pentru arborele traheobronșic decât alți agenți.

Ca exemplu de secvență de medicamente de inducție:

– Pre-oxigenare pentru a umple plămânii cu oxigen pentru a permite o perioadă mai lungă de apnee în timpul intubării fără a afecta nivelul de oxigen din sânge

– Fentanil pentru analgezie sistemică pentru intubare

– Propofol pentru sedare pentru intubare

– Trecerea de la oxigen la un amestec de oxigen și anestezic inhalator

Laringoscopia și intubația sunt ambele manevre greu de tolerat, iar inducția tocește răspunsul la aceste manevre, inducând simultan o stare aproape comatoasă, prevenind conștientizarea.

Controlul căilor respiratorii pe perioada anesteziei

Pacienții anesteziați își pierd reflexele de protecție ale căilor respiratorii (cum ar fi tusea), permeabilitatea căilor respiratorii și uneori un tipar de respirație regulat din cauza efectelor anestezicelor, opioidelor sau relaxantelor musculare. Controlul cailor respiratorii  pe perioada anesteziei se face cu ajutorul unei măști laringiene sau a unei sonde de intubație orotraheala, în tot acest timp pacientul fiind complet inconștient.

În general, ventilația mecanică completă este utilizată numai dacă urmează să fie indusă o stare foarte profundă de anestezie generală pentru o procedură majoră și/sau cu un pacient profund bolnav sau rănit. Inducerea anesteziei generale duce, de obicei, la apnee și necesită ventilație până când medicamentele dispar și începe respirația spontană. Cu alte cuvinte, ventilația poate fi necesară atât pentru inducerea, cât și pentru menținerea anesteziei generale sau doar în timpul inducției. În plus, ventilația mecanică poate oferi suport ventilator în timpul respirației spontane pentru a asigura un schimb adecvat de gaze.

Anestezia generală poate fi, de asemenea, indusă cu pacientul care respiră spontan și, prin urmare, își menține propria oxigenare, ceea ce poate fi benefic în anumite cazuri (de exemplu, când există probleme la nivelul căilor respiratorii). Ventilația spontană a fost menținută în mod tradițional cu agenți de inhalare (adică halotan sau sevofluran), dar și prin anestezie intravenoasă (de exemplu, propofol). Anestezia intravenoasă pentru menținerea respirației spontane are anumite avantaje față de agenții inhalatori (adică reflexele laringiene suprimate), totuși necesită o titrare foarte atentă.

”Factorii care indică plasarea unui tub endotracheal sub anestezie generală cuprind:
– riscul de contaminare a cailor respiratorii (stomac plin, reflux gastroesofagean, singerare gastrointestinală sau faringiană)
– necesitatea chirurgicală a relaxării musculare
– dificultatea unei viitoare intubari endotraheale sau acces la căile respiratorii
– chirurgia gurii sau a fetei
– intervenții chirurgicale de durata.”, arată dr. Stiuriuc.

Blocada neuromusculară

Paralizia sau relaxarea temporară a mușchilor cu un blocant neuromuscular este o parte integrantă a anesteziei moderne.Relaxarea musculară permite intervenția chirurgicală în cavitățile majore ale corpului, cum ar fi abdomenul și toracele, fără a fi necesară o anestezie foarte profundă și facilitează, de asemenea, intubația endotraheală. Relaxantele musculare acționează prin prevenirea atașării acetilcolinei de receptorul său, dat fiind că acetilcolina, neurotransmițătorul natural de la joncțiunea neuromusculară, face ca mușchii să se contracte atunci când este eliberat de terminațiile nervoase. Exemple de relaxanți ai mușchilor scheletici utilizați astăzi sunt pancuroniu, rocuroniu, vecuronium, cisatracurium, atracurium, mivacurium și succinilcolina.

 Paralizia mușchilor respiratori – diafragma și mușchii intercostali ai toracelui – necesită implementarea unei forme de respirație artificială. Deoarece mușchii laringelui sunt, de asemenea, paralizați, căile respiratorii trebuie de obicei protejate cu ajutorul unui tub endotraheal.

Paralizia este cel mai ușor monitorizată cu ajutorul unui stimulator nervos periferic.

Efectele relaxantelor musculare sunt în mod obișnuit inversate la sfârșitul intervenției chirurgicale de medicamentele anticolinesterazice, care sunt administrate în combinație cu medicamente anticolinergice muscarinici pentru a minimiza efectele secundare..

3. Menținerea anesteziei

Durata de acțiune a agenților de inducție intravenoasă este în general de 5 până la 10 minute, după care va avea loc recuperarea spontană a conștienței. Pentru a prelungi starea de inconștiență pe durata necesară (de obicei, durata intervenției chirurgicale), trebuie menținută anestezia. Acest lucru se realizează prin administrarea unui amestec atent controlat de oxigen și un agent anestezic volatil sau prin administrarea de medicamente (de obicei propofol) printr-un cateter intravenos. Agenții inhalatori sunt frecvent suplimentați cu agenți analgezici intravenoși, cum ar fi opioide (de obicei fentanil sau un derivat de fentanil) și sedative (de obicei propofol sau midazolam). Cu anestezicele pe bază de propofol, totuși, nu este necesară suplimentarea cu agenți de inhalare.

”Pe măsură ce procedura progresează, nivelul de anestezie este diferit. Prin intermediul electroencefalogramei se corelează nivelul anesteziei cu administrarea anestezicului și cu activitatea cerebrală. Dacă nu s-a folosit relaxarea musculară, anestezia inadecvată este ușor de identificat. Pacientul se mișcă, tușește dacă anestezicul administrat este prea ușor. Dacă s-a folosit relaxarea musculară, atunci pacientul nu poate demonstra nici unul dintre aceste fenomene. Anestezistul trebuie să se bazeze pe observarea fenomenelor autonome cum este hipertensiunea, tahicardia, transpirațiile și dilatarea capilară pentru a decide dacă pacientul necesită un anestezic mai puternic”, arată dr. Stiuriuc.

La sfârșitul intervenției chirurgicale, administrarea de agenți anestezici este întreruptă. Recuperarea conștienței are loc atunci când concentrația de anestezic în creier scade sub un anumit nivel (de obicei, în decurs de 1 până la 30 de minute, în funcție de durata intervenției chirurgicale).

Alte medicamente sunt utilizate ocazional pentru a trata efectele secundare sau pentru a preveni complicațiile. Acestea includ antihipertensive pentru tratarea tensiunii arteriale crescute; efedrina sau fenilefrina pentru tratarea tensiunii arteriale scăzute; salbutamol pentru a trata astmul, laringospasmul sau bronhospasmul; și epinefrină sau difenhidramină pentru tratarea reacțiilor alergice. Glucocorticoizii sau antibioticele sunt uneori administrate pentru a preveni inflamația și infecția.

4. Revenirea din anestezie

”Această etapă începe atunci când actul chirurgical în sine este la final, iar medicul anestezist decide oprirea administrării tuturor anestezicelor (intravenoase sau volatile). Revenirea din anestezia generală este un proces de durata ce se împarte în două etape. Prima, și cea mai importantă, o reprezintă reluarea respirațiilor spontane și controlul acestora în mod eficient de către pacient. Acest moment se suprapune cu revenirea relativă a stării de conștientă a pacientului. Va persistă o stare de somnolență pentru alte 2 – 4 ore (efectul rezidual al anesteziei), această fiind etapă finală a procesului de trezire.”, arată dr. Vasile și dr.Ștefănescu.

Revenirea la funcția fiziologică de bază a tuturor sistemelor de organe după încetarea anesteziei generale poate fi însoțită de fenomene neurologice temporare, cum ar fi agitația, confuzie mentală acută, afazie (afectarea vorbirii și înțelegerii cuvintelor) sau afectarea focală a funcției senzoriale sau motorii. Tremorul și tresăririle (activitate clonică) sunt, de asemenea, destul de comune și pot fi semnificative din punct de vedere clinic, deoarece provoacă o creștere a consumului de oxigen, a producției de dioxid de carbon, a debitului cardiac, a frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale sistemice. Evenimentele cardiovasculare, cum ar fi creșterea sau scăderea tensiunii arteriale, frecvența cardiacă rapidă sau alte aritmii cardiace sunt, de asemenea, frecvente în timpul ieșirii din anestezia generală, la fel ca simptomele respiratorii precum dispneea.

5. Perioada postanestezică

 Asistenţa postanestezică este, de asemenea, foarte importantă în cadrul unui protocol de anestezie generală și include o totalitate de măsuri, de terapie intensivă, direcţionate spre minimizarea efectelor adverse ale actului anestetico-chirurgical şi corecţia perturbărilor patologice prezente la pacient. Măsurile de terapie intensivă în perioada postanestezică include:

 – Restabilirea conştienţei;

– Monitoring-ul respirator, inclusiv al metabolismului gazos şi acido-bazic;

–  Stabilizarea funcţiei cardiace, inclusiv şi contracararea hipovolemiei;

–  Diagnosticul şi managementul complicaţiilor postoperatorii;

–  Corecţia dezechilibrelor electrolitice, metabolice şi a pasajului gastro-intestinal, inclusiv şi iniţierea alimentaţiei enterale şi parenterale, direcţionate spre minimizarea efectelor adverse ale actului anesteticochirurgical şi corecţia perturbărilor patologice prezente la pacient.

Analgezia postoperatorie

Controlul analgeziei postoperatorii trebuie început pre sau intraoperator prin suplimentarea anesteziei intravenoase sau inhalatorii cu combinaţia de antiinflamatorii nonsteriodiene, Paracetamol (în special la copii), analgetice opiode cu acţiune scurtă şi blocuri loco-regionale intraoperatorii. Astfel, asigurând o analgezie adecvată, trezirea pacientului este mai confortabilă şi timpul de externare mai scurt. Cele mai frecvent utilizate opioide pentru analgezia intraoperatorie sunt Fentanylul şi Alfentanilul, acestea având o durată scurtă de acţiune şi altfel se pot utiliza în chirurgia de o zi. Asigurarea unei analgezii post-operatorii adecvate este responsabilitatea anestezistului. Utilizarea antiinflamatoriilor nonsteroidiene, Diclofenac şi Ketorolac, este utilă pentru asigurarea analgeziei postoperatorii în chirurgia de o zi. Inhibitorii COX2 în administrarea intravenoasă sau orală, au efecte secundare gastrointestinale mai limitate decât antiinflamatoarele nonsteroidiene şi efecte antiplachetare minime. Paracetamolul administrat intravenos asigură o bună analgezie, fără efecte secundare. Analgezia multimodală reduce substanţial consumul de analgetice opioide postoperator.

”Anestezia trebuie să se termine cu o trezire fără durere și un plan pentru ameliorarea post-operatorie a durerii. Se poate face analgezia regională, orală, transdermica sau parenterală. Procedurile medicale minore indică analgezie orală cum este paracetamolul sau AINS că ibuprofenul. Nivelele moderate de durere necesită adăugarea unor opiacee ușoare cum este tramadolul. Procedurile chirurgicale majore pot necesită o combinație de modalități de a conferi analgezie. Metodele parenterale cuprind administrarea unui opiaceu puternic cum este morfină, fentanilul, oxicodona. În multe cazuri opiaceele folosite în anestezie pot determina ileus post-operator chiar și în chirurgia non-abdominală. Administrarea unui antagonist cum este alvimopan imediat după recuperare ajută la reducerea severității și duratei ileusului.”, precizează dr.Stiuriuc.

Ce simt pacienții în diferite stadii ale unui protocol de anestezie generală

Orice pacient care urmează să suporte o intervenție chirurgicală majoră și un protocol de anestezie generală are neliniști și întrebări legate de ce va simți pe parcursul acestor operațiuni. În perioada preanestezică, medicul explică principalele etape ale procesului și administrează premedicație cu efecte sedative, astfel că persoanele care intră în operație pot avea o stare de somnolență înainte de a ajunge la blocul operator. Scopul anesteziei este tocmai acela ca pacienții să se simtă cât mai confortabil în timpul intervenției, de aceea un protocol de anestezie generală presupune folosirea de substanțe (injectate sau inhalate) care blochează impulsurile nervoase și, implicit, durerea.

„Folosim anestezia din patru motive principale: să reducem sau să eliminăm durerea, să ne asigurăm că pacientul este într-o stare de somn sau inconștient în timpul intervenției, că stă nemișcat pe masă de operație în timp ce medicul chirurg operează și pentru a elimina posibilele amintiri neplăcute din timpul procedurii”, susține dr. Kristin Schreiber, medic anestezist la Brigham and Women’s Hospital din Boston, Massachusetts, Statele Unite ale Americii, citată pe site-ul reginamaria.ro

In cadrul unui protocol de anestezie generală sunt descrise patru stadii de profunzime ale anesteziei, caracterizate prin diferite manifestări fizice și psihice:

Etapa 1

Etapa 1, cunoscută și sub denumirea de inducție, este perioada dintre administrarea agenților de inducție și pierderea conștienței. În această etapă, pacientul trece de la analgezie fără amnezie la analgezie cu amnezie. Pacienții pot susține o conversație în acest stadiu al anesteziei.

Etapa 2

Etapa 2, cunoscută și sub denumirea de etapa de excitare, este perioada care urmează pierderii cunoștinței și este marcată de o activitate excitată și delirantă. În această etapă, respirația și ritmul cardiac al pacientului pot deveni neregulate. În plus, pot exista mișcări necontrolate, vărsături, suspendarea respirației și dilatarea pupilelor. Deoarece combinația de mișcări spastice, vărsături și respirație neregulată poate compromite căile respiratorii ale pacientului, medicamentele cu acțiune rapidă sunt utilizate pentru a minimiza durata acestei etape și pentru a ajunge la stadiul 3 cât mai repede posibil.

Etapa 3

În etapa 3, cunoscută și sub denumirea de anestezie chirurgicală, mușchii scheletici se relaxează, vărsăturile se opresc, apare depresia respiratorie, iar mișcările oculare încetinesc și apoi se opresc. Pacientul este inconștient și gata de operație. Această etapă este împărțită în patru planuri, :

– Mișcările oculare se opresc

– Reflexele corneene și laringiene sunt pierdute;

– Pupilele se dilată și se pierde reflexul luminos;

– Apar paralizia intercostală și respirația abdominală superficială.

În cazul în care administrarea agenților anestezici depășește o anumită limită, se poate trece în etapa a  patra.

Etapa 4

Etapa 4, cunoscută și sub numele de supradozaj, apare atunci când se administrează prea multă medicație anestezică și pacientul are depresie severă a trunchiului cerebral sau medular, ceea ce duce la oprirea respirației și un potențial colaps cardiovascular. Această etapă este letală, fără suport cardiovascular și respirator. Este de la sine înțeles că evitarea supradozajului anestezic este o prioritate în intervenția anestezică.

Anestezia generală este, de obicei, considerată sigură, datorită progreselor înregistrate în domeniul tehnologiei și dezvoltării medicamentelor. Dacă în urmă cu 50 de ani putea avea loc un deces la 10.000-20.000 de pacienți  care suportau un protocol de anestezie general, astăzi riscul se reduce la 1:200.000, ceea ce semnifică faptul că decesul se produce foarte rar.

Destul de rar pot apărea reacții precum  accident vascular cerebral sau leziuni ale nervilor, ca efect secundar al anesteziei generale.

Unele persoane se tem că se vor trezi în timpul anesteziei generale. Acest lucru este, însă, extrem de rar, iar medicii anesteziști folosesc numeroase strategii pentru că pacienții să nu se trezească. 

După trezirea din anestezie, pacientul se află adesea într-o stare euforică. Mulți reacționează exagerat, spun lucruri lipsite de sens, râd necontrolat. Pe măsură ce efectul anestezicelor și analgezicelor trece, apar reacțiile adverse mai puțin plăcute. Reacțiile adverse la anestezia generală pot fi reprezentate de greață, vărsături, disconfort abdominal din cauza alterării peristaltismului (mișcările normale ale intestinelor), tendință spre hipotensiune arterială și lipotimie, greutate la micțiune (urinare) din cauza afectării nervoase autonome, amețeală, cefalee, deficit mintal tranzitor, dureri de gât dacă se face intubarea. Aceste simptome pot dura câteva zile.

Tremurul postanestezic este, de asemenea, frecvent. Pe lângă faptul că provoacă disconfort și exacerbează durerea, s-a demonstrat că tremurul crește consumul de oxigen, eliberarea de catecolamine, debitul cardiac, ritmul cardiac, tensiunea arterială și presiunea intraoculară. O serie de tehnici sunt folosite pentru a reduce frisonul, cum ar fi păturile calde sau învelirea pacientului într-un cearșaf care permite circulația de aer încălzit. Dacă frisonul nu poate fi controlat cu dispozitive externe de încălzire, se pot utiliza medicamente precum dexmedetomidina sau alți α2-agonişti, anticolinergice, stimulente ale sistemului nervos central sau corticosteroizi.

În multe cazuri, opioidele utilizate în anestezia generală pot provoca ileus postoperator (absența motilității intestinale fiziologice după o intervenție chirurgicală). Administrarea unui antagonist μ-opioid, cum ar fi alvimopan, imediat după intervenția chirurgicală poate ajuta la reducerea severității și a duratei ileusului.

Post-anestezie există un risc de afectare a funcției cognitive. Aproximativ 20% dintre persoanele peste 60 de ani prezintă dificultăți cognitive care pot apare la o săptămînă după o operație majoră. Acestea cuprind probleme de concentrare și atenție. În general, afectarea este temporară, dar poate dura destul de mult la unele persoane.

Externarea pacientului nu se face până când acesta este capabil să şadă nesprijinit, să meargă în linie dreaptă şi să stea drept fără a se balansa. În mod obişnuit pacienţii trebuie să fie capabili să mănânce şi să bea lichide, aceasta demonstrând şi absenţa greţurilor. O persoană responsabilă trebuie să fie prezentă pentru a escorta pacientul acasă şi amândorura trebuie să li se dea instrucţiuni verbale şi scrise la externare, iar pacientului o cantitate suficientă de analgezice orale pentru 3 zile.

Avantaje, dezavantaje și riscuri ale anesteziei generale

Anestezia generală are o serie de avantaje, dintre care principalul este faptul că permite efectuarea unor operații care altfel ar fi foarte dificile sau chiar imposibile din cauza durerilor și disconfortului.

” Avantajele anesteziei generale sunt:

  • oferă confort psihologic pacientului și amnezia momentului;
  • oferă controlul complet al medicului anestezist asupra funcțiilor vitale ale pacientului;
  • se pretează atât intervențiilor cu durata mică de timp cât și celor cu durata mare sau impredictibilă;
  • se administrează rapid și este total reversibilă;
  • poate fi folosită că alternativă pentru pacienții cu sensibilitate sau alergie la anestezicele locale.”, precizează dr. Vasile și dr. Ștefănescu pe site-ul cdt-babes.ro

Ca dezavantaje principale se poate menționa faptul că anestezia general are costuri crescute, impune o pregătire preoperatorie complexă a pacientului, poate prezenta anumite riscuri și complicații și necesită o îngrijire postoperatorie atentă, mai ales că după anestezie pot apărea fenomene de greață, vărsături, somnolență, iritarea laringelui,etc. Anestezia generală este un șoc pentru organism, iar refacerea completă necesită mai multe zile. Există riscul de deces în timpul inducerii, menținerii sau suprimării anesteziei. Decizia de a face o intervenție cu anestezie generală trebuie atent cântărită de către specialiști.

Complicații ale anesteziei generale

Chiar dacă un protocol de anestezie general se aplică cu foarte mare grijă, nu înseamnă că nu pot apărea complicații, desigur cu un risc foarte mic. Complexitatea şi atributele serviciului anesteziologic fac inerentă apariţia acestora.

Conform Protocolului standardizat de anestezie, complicațiile pot apărea la mai multe niveluri:

Complicații determinate de condiții patologice preexistente

Aproape 25% dintre pacienții care sunt anesteziați general au boli cardiace, incluzînd boală coronariană, hipertensiune sau insuficientă cardiacă. Acestea nu contraindică anestezia dar pot spori riscurile

Complicaţii legate de administrarea medicamentelor

 Administrarea medicamentelor, pe tot parcursul exercitării serviciului anesteziologic, implică un risc important, rezultat din posibilitatea apariţiei reacţiilor adverse, ce pot lua o alură severă.  Astfel, pot să apară:

 · Reacţii alergice (modificări tegumentare, transpiraţii, tremor, eritem, edem generalizat, aritmii, hipotensiune, depresie cardiorespiratorie, laringo- şi bronhospasm) care pot culmina cu şoc anafilactic tipic.

· Accidente hemoragice survenite direct din prescrierea incorectă a anticoagulantelor;

 · Hipoglicemii survenite din supradozarea antidiabeticelor sau rezultante unui post alimentar îndelungat;

· Risc potenţial de polipragmazie (administrarea unui număr prea mare de medicamente);

· Incidente şi accidente locale ale injectărilor intravenoase (fuzări paravenoase; flebite, tromboflebite; edeme periferice, spasm arterial, tromboze cu leziuni ischemice).

O serie de complicații pot surveni în timpul intubației sau a altor manevre, de la lezarea diferitelor zone orofaringiene (dinți, buze, mucoasa bucală, mandibulă, faringe, laringe, trahee, bronhii) până la reacții reflexe induse de intubație, precum hipertensiune, tahicardie, aritmii; laringospasm și bronhospasm.

Complicații determinate de aspirația conținutului stomacului la nivelul sistemului respirator

”Un risc îl reprezintă aspirația. Aceasta apare când se produc vărsături în timpul operației, urmate cu inhalarea conținutului în plămîni. Datorită paraliziei mușchilor respiratori și a golirii inadecvate a stomacului pacientul poate aspiră conținut gastric în plămîni. Tusea reprezintă metodă naturală de protecție a plămânilor față de aspirația de corpi străini, acest reflex este însă abolit în timpul anesteziei”, arată dr. Stiuriuc Simona.

Complicații apărute din cauza intubației traheale

După introducerea sondei pot apărea:

· Inflamaţia şi ulceraţia mucoasei laringiene, leziune secundară tardivă, stenoză traheală.

 · În condiţiile unei intubaţii nasotraheale – excoriaţie nazală, epistaxis, traumatism de cornete, dislocarea septului nazal.

 · Perforaţia căilor aeriene şi a esofagului, aspiraţia pulmonară, obstrucţia căilor aeriene prin hernierea balonaşului prin umflare excesivă, dezlipirea stratului intern la sondele armate metalic, cuduri ale sondei.

· Acumulare de sânge/secreţii intraluminal, ventilarea cu gaze uscate duce la obstrucţie prin deshidratarea mucoasei traheale şi depunerea de cruste în lumenul sondei, afectarea motilităţii şi clearance-ului ciliar.

Complicaţiile tardive ale intubaţiei traheale pot fi edemul  şi stenoza la nivel glotic, subglotic şi traheal, disfonie cauzată de un granulom de corzi vocale sau de pareză a corzilor vocale; ulceraţie laringianăș traheomalacie; fistulă traheo-esofagiană.

Complicaţii de la cateterizarea venelor centrale:

· Pneumotorax (prin lezarea domului pleural);

· Hemotorax (lezarea unui vas masiv);

· Hematom subcutan, la lezarea arterei;

· Leziuni a ventriculului drept, arterei pulmonare, cu tulburări de ritm până la rupturi cardiace;

· Puncţie a canalului toracic;

· Embolie gazoasă;

· Injectare accidentală a anestezicului în arteră;

 · Complicaţii septice

 Complicaţii prin utilizarea neadecvată a circuitelor respiratorii

Acestea cuprind:  hipoxie; hiperoxie; ·hipercapnie: hipocapnie; creştere a spaţiului mort; creştere a rezistenţei la flux.

Complicaţii provocate prin suprapresiuni

Utilizarea presiunilor exagerate în conturul respirator induce supradistensie alveolară, cu difuziunea gazelor în ţesuturile învecinate, rezultând:

 · Emfizem pulmonar interstiţial

· Emfizem mediastinal

 · Emfizem subcutanat

· Embolie gazoasă

Leziunile nervoase

”Leziunile nervilor pot apare în anestezia generală dacă pacientul este plasat într-o anumită poziție pentru o perioada lungă de timp, afectind fluxul sîngelui la structurile nervoase. Pacientul va rămîne o perioada nedeterminată cu furnicături și parestezii în zona afectată.”, precizează dr. Stiuriuc.

Hipertermia malignă

Aceasta este o complicația majoră a anesteziei generale. Este o condiție moștenită rară, pacientul prezentând o reacție severă, amenințătoare de viață în momentul inhalării gazelor anestezice sau la administrarea unui relaxant muscular. Hipertermia malignă este caracterizată de creșterea temperaturii, rigiditatea mușchilor și ruptura fibrelor musculare. Condiția este severă și poate duce la deces. Spitalele au proceduri și medicamente de urgență pentru a gestiona această complicație periculoasă

Surse: