Cancerul bronhopulmonar: ghid complet de la medicul specialist

Dr. Olimpia Nicolaescu MD, PhD

Medic primar pneumolog

Medic specialist hematologie clinică

Doctor in științe medicale cu teza "Contribuții la studiul complicațiilor infecțioase pulmonare in sindroamele limfoproliferative maligne", Universitatea de Medicină Și Farmacie "Dr. Carol Davila", 1997


Cancerul bronhopulmonar (CBP) rămâne cea mai frecventă cauză de deces prin boala neoplazică la bărbați și a doua cea mai frecventă la femei (după cancerul de sân).

1.    Cancerul bronhopulmonar: EPIDEMIOLOGIE

Vă vor convinge de gravitatea acestei boli datele publicate într-un raport al Ministerului Sănătății și Institutului Național de Sănătate Publică în anul 2020. În acest an au fost înregistrate în România 6567 cazuri noi de CBP care au determinat o incidență de 34,1‰oo locuitori, acestea reprezentând 12,5% din numărul total de cazuri de tumori. Cancerul bronhopulmonar a avut o incidență pe gen mult mai mare pentru genul masculin (53,2‰oo locuitori) comparativ cu genul feminin (15,8‰oo locuitori). O explicație a acestui fapt constă în diferența mare de gen în ceea ce privește fumatul, cu o rată de aproape patru ori mai mare în rândul bărbaților (31%) decât în rândul femeilor (8%) ceea ce face ca fumatul să reprezinte un factor de risc major.

În anul 2020 au fost înregistrate 9418 decese prin cancerul bronhopulmonar, reprezentând o rată de mortalitate de 42,5‰oo locuitori, cu o pondere de 18,9% din numărul total de decese prin tumori și de 3,2% din numărul total de decese. Mortalitatea, similar incidenței, a fost cu mult mai mare pentru genul masculin (64,7‰oo locuitori) comparativ cu genul feminin (21,3‰oo locuitori).

Mortalitatea în cancerul bronhopulmonar este ridicată din cauza, în primul rând depistării tardive, aproximativ două treimi din cazuri fiind diagnosticate în stadii inoperabile ale afecțiunii. Mai sunt justificate aceste cifre de inexistența unor metode și programe de screening[i] pentru diagnosticarea precoce a bolii, precum și obiceiul nefast de a fuma. Trebuie însă menționat și faptul că în ultimii ani s-a înregistrat o îmbunătățire a acestor indicatori, îmbunătățire fiind datorată progreselor înregistrate de mijloacele terapeutice (chirurgie, radioterapie, chimioterapie, imunoterapie) folosite singure sau combinate.

2.    ANATOMIE PATOLOGICĂ

Termenul de cancer pulmonar se folosește pentru tumorile ce iau naștere din epiteliul respirator (bronşii, bronşiole, alveole). Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), în cancerul bronhopulmonar există 4 tipuri histologice majore:

  • carcinomul epidermoid sau scuamos,
  • cancerul cu celule mici (în boabe de ovăz),
  • adenocarcinomul,
  • carcinomul cu celule mari (numit şi cu celule mari anaplazic).

Din punct de vedere terapeutic și prognostic, cele 4 tipuri histologice majore în cancerul bronhopulmonar se împart în două grupe:

  1. cancerul cu celule mici (SCLC – small cell lung cancer, engl.) – 15-20% din totalul cazurilor;
  2. cancerul fără celule mici sau cancerul non-microcelular (NSCLC – non-small cell lung cancer, engl.) grupează împreună celelalte 3 forme majore de cancer – 80% din totalul cazurilor de cancer pulmonar.

De la prezentare, SCLC este deja diseminat, astfel încât chirurgia nu este decât excepțional curativă, numai chimioterapia cu sau fără radioterapie conduce la o ameliorare a simptomelor în cancerul bronhopulmonar și la prelungirea duratei de supraviețuire. Imunoterapia, metodă terapeutică ce a revoluționat terapia cancerului, și nu numai, pare să își găsească aplicație și în această formă de cancer bronhopulmonar. Imunoterapia este un tip de terapie care utilizează anumite substanțe ce pot stimula sau suprima sistemul imunitar pentru a ajuta organismul să lupte împotriva cancerului. În acest fel, o boală redutabilă și cu prognostic rezervat, așa cum a fost considerat cancerul bronhopulmonar cu celule mici până de curând, ar putea fi tratată mai eficient, ceea ce ar însemna creșterea semnificativă a supraviețuirii dar și a calității vieții acestor pacienți.

La polul opus, NSCLC este de regulă localizat în momentul diagnosticului, astfel încât poate fi tratat curativ fie chirurgical, fie cu radioterapie. Rolul polichimioterapiei în NSCLC este de cele mai multe ori doar de paliaţie[ii] a simptomelor şi modest în ceea ce privește durata de supraviețuire.

În cancerul bronhopulmonar 85% dintre bolnavi sunt fumători curenți sau foști fumători. Toate tipurile histologice se datorează fumatului. Totuși, există și forme de CBP care apar la nefumători. Cea mai frecventă formă histologică de cancer întâlnită la femei, la tineri (< 40 de ani) și la nefumători este adenocarcinomul. În aceste situații trebuie luată în considerare și ipoteza localizării tumorii primitive în altă parte a corpului, tumora pulmonară putând fi numai o metastază.

Tipuri de cancer bronhopulmonar (fotografii din arhiva Dr. Olimpia Nicolaescu):

3.    Cancerul bronhopulmonar: ETIOLOGIE

  • Fumatul

Consumul de tutun este principala cauză în cancerul bronhopulmonar. Nu există niciun mod sigur de a consuma tutun. Fumatul, prin fumul pe care îl generează în procesul de ardere declanșează apariția substanțelor cancerigene în atmosferă. Astfel nu numai fumatul activ, ci și fumatul pasiv reprezintă un factor de risc pentru nefumători (o atenție deosebită pentru copiii părinților fumători!).

Riscul de cancer pulmonar este de 20-25 de ori mai mare la bărbații și femeile care fumează, în raport cu cei care nu fumează. Riscul crește proporțional cu numărul anilor de fumat, cu numărul de țigarete fumate pe zi și cu cât vârsta la care a început să fumeze este mai mică. În Europa, fumatul cauzează aproximativ 82% din cazurile de cancer pulmonar.

În România 40% dintre tinerii de 15-16 ani au fumat în ultima lună din 2019 țigări electronice sau țigări convenționale – acesta fiind procentul cel mai ridicat din toate țările UE, a cărei medie a fost de 28% .

Incidența în cancerul bronhopulmonar scade la cei care au abandonat fumatul, dar nu revine niciodată la nivelul pe care îl au nefumătorii. Abandonarea fumatului este uneori extrem de dificilă datorită dependenței de nicotină. Mult mai eficient este să fie prevenită populația să nu înceapă să fumeze.

  • Factorii genetici

Deși cancerul bronhopulmonar nu este o boală genetică, numeroase studii de genetică moleculară efectuate la aceşti bolnavi au demonstrat existenţa unor leziuni genetice câştigate, incluzând activarea oncogenelor[iii] dominante şi inactivarea oncogenelor tumorale supresoare sau recesive.

Deşi pentru cancerul bronhopulmonar nu s-a putut demonstra o modalitate clară de transmisie, unele fapte sugerează o potenţială asociere familială. Utilizarea oricăreia dintre aceste modificări moştenite în identificarea persoanelor cu risc înalt pentru cancer bronhopulmonar poate fi utilă în depistarea precoce şi în prevenirea CBP.

O înţelegere detailată a patogeniei[iv] moleculare a cancerului a permis iniţierea unor noi metode de diagnostic precoce, prevenţia şi tratamentul cancerului.

  • Expunerea profesională şi factorii de mediu

Numeroase studii epidemiologice au demonstrat că expunerea profesională la unele substanţe cum ar fi: azbestul, arsenicul, cromul, nichelul, cadmiu, hidrocarburile polinucleare aromatice, precum şi unele ocupaţii (ex. turnătorii, izolatorii, muncitorii de la cuptoarele de cocs) şi ramuri industriale (de prelucrarea azbestului şi a metalelor neferoase, extracţia uraniului, munca în şantierele navale) sunt asociate unui risc crescut în cancerul bronhopulmonar.

Plămânul este atât poarta de intrare cât şi organul ţintă pentru variaţi poluanţi aerogeni, printre care şi carcinogeni. Poluarea atmosferică interacţionează multiplicativ cu fumatul şi expunerea profesională. Există 5 poluanţi majori responsabili de peste 90% din poluarea aerului: monoxidul de carbon, bioxidul de sulf, hidrocarburile, poluarea cu particule şi oxizii de azot. Există 5 surse majore responsabile de 90% din poluarea atmosferică: transporturile, industria, încălzirea, generarea de electricitate şi eliminarea deşeurilor. Totuşi, s-a estimat că mai puţin de 5% din numărul total de CBP pot fi atribuite poluării atmosferice.   

  • Dieta

Rolul factorilor alimentari în modificarea riscului de îmbolnăvire prin cancer a trezit interesul cercetătorilor încă de la nivelul anilor 1970 şi asupra lor s-au făcut numeroase studii, multe dintre ele cu rezultate contradictorii. Impactul potenţial al dietei în termen de reducere a riscului de CBP este dificil de apreciat în condiţiile efectului devastator al fumatului de ţigarete. Există studii asupra efectului protectiv al unor micronutriente esenţiale, incluzând retinolii, carotenoizii, vitamina C, folatul, precum şi al unor oligoelemnte precum seleniul, cuprul, zincul.

4.    Cancerul bronhopulmonar: DIAGNOSTIC

4.1.                  Manifestări clinice

Între 5-15% dintre bolnavi sunt depistaţi ca asimptomatici, prin examene radiologice de rutină. În cancerul bronhopulmonar semnele şi simptomele sunt generate de dezvoltarea locală a tumorii, extensia regională a tumorii la nivelul toracelui, metastazele[v] la distanţă prin diseminare hematogenă şi sindroamele paraneoplazice.

  • Dezvoltarea locală a tumorii

Dezvoltarea endobronşică a tumorilor centrale se manifestă clinic prin tuse, hemoptizie, respiraţie dificilă şi stridor[vi], dispnee, pneumonii obstructive (febră şi tuse productivă).

În cancerul bronhopulmonar dezvoltarea tumorilor periferice provoacă junghi prin invazie pleurală sau a peretelui toracic, tuse, dispnee, simptome de supurație pulmonară ce apar ca urmare a abcedării tumorii.

  • Extensia regională a tumorii la nivelul toracelui

Tumora se poate extinde la toate organele din jur provocând:

  • obstrucţie traheală cu dispnee,
  • compresie esofagiană cu disfagie[vii],
  • paralizia nervului recurent cu disfonie[viii],
  • paralizia nervului frenic cu ascensiunea hemidiafragmului şi dispnee,
  • paralizia nervului simpatic cu sindrom Horner (enoftalmie[ix], ptoză[x] palpebrală, mioză[xi], anhidroză[xii] facială ipsilateral),
  • sindromul Pancoast (tumoră de vârf) – generează dureri la nivelul umerilor cu iradiere caracteristică ulnară[xiii],
  • sindrom de venă cavă superioară prin obstrucţie vasculară,
  • tamponadă cardiacă, aritmie şi insuficienţă cardiacă prin extensia la nivelul cordului,
  • revărsat pleural prin obstrucţie limfatică,
  • hipoxemie şi dispnee prin diseminare limfangitică pulmonară (carcinomatoză).
  • Metastazele la distanţă prin diseminare hematogenă

Virtual, cancerul bronhopulmonar poate metastaza în orice organ. Localizările cele mai frecvente sunt: creierul, oasele, măduva osoasă, ficatul, ganglionii supraclaviculari şi ocazional axilari şi inghinali, glandele suprarenale. Metastazele cerebrale provoacă deficite neurologice, cele osoase se manifestă prin dureri şi fracturi patologice, iar metastazele la nivelul măduvei osoase conduc la citopenii[xiv]. Metastazele hepatice se exteriorizează clinic prin disfuncţii hepatice biochimice, obstrucţie biliară, durere. Sindromul de compresie medulară este generat de metastaze epidurale şi medulare. Metastazele la nivelul glandei suprarenale sunt comune dar produc rar insuficienţă adrenală.

  • Sindroamele paraneoplazice

Sindroamele paraneoplazice pot fi prezente din momentul diagnosticului (uneori ca unică simptomatologie), pot semnala o recădere, sau pot mima o metastază. În această ultimă variantă, pot orienta în mod greşit tratamentul spre unul paleativ, în condiţiile în care tratamentul curativ al tumorii ar fi şi tratamentul sindromului paraneoplazic, prezenţa sindroamelor paraneoplazice nereprezentând o contraindicaţie pentru intervenţia chirurgicală. În unele cazuri fiziopatologia este cunoscută (în particular când un hormon cu o activitate biologică determinată este secretat de tumoră), în timp ce în altele rămâne necunoscută.

Rămân cu etiologie necunoscută: anorexia, caşexia, scăderea ponderală (pentru 30% dintre bolnavi), febra, supresia imunităţii. 

Cu etiologie cunoscută sunt: sindroamele endocrine, sindroame ale țesutului conjunctiv și osos, sindromul neurologic-miopatic, manifestările hematologice și cutanate.

  • Proceduri non-invazive de diagnostic
  • Radiografia pulmonară

Radiografia pulmonară reprezintă investigaţia cea mai ieftină, disponibilă şi obligatorie când pacienţii au o suspiciune clinică ridicată de cancer bronhopulmonar. Pentru bolnavii cu stare generală foarte alterată, sau pentru cei care refuză orice fel de tratament, ea poate constitui uneori singura investigaţie, oferind relaţii atât asupra tumorii (localizare, extensie, complicaţii) cât şi adenopatiei.

Carcinoamele centrale se prezintă sub forma unor opacităţi rotund/ovalare, omogene, difuz conturate sau cu prelungiri spre parenchim, situate perihilar sau în lobii superiori, cel mai ades placate pe mediastin. Tumora se poate însoţi de adenopatii hilare, paratraheale, mediastinale, făcând uneori corp comun cu acestea. Tumorile mari pot necroza central dând imaginea de „cavernă în chenar”: pereţii groşi, anfractuoşi, rar nivel hidroaeric, contur extern estompat, cu prelungiri, răspuns slab la terapia antibiotică.

Carcinoamele periferice se caracterizează prin absenţa îndelungată a adenopatiei şi evoluţia lentă, mult timp asimptomatică. Se prezintă sub forma unor opacităţi de intensitate mare, omogene, dispuse la periferia parenchimului pulmonar care este aparent indemn. Pot determina revărsate pleurale, eroziuni costale şi metastaze la nivelul omoplatului. 

  • Tomografia computerizată(TC)

Toţi pacienţii care necesită stadializare preterapeutică trebuie să aibă TC de torace şi abdomen superior ce evaluează glandele suprarenale. TC toarcic este de ajutor în a defini dimensiunile, localizarea şi caracteristicile masei tumorale precum şi prezenţa sau absenţa adenopatiei. Din acest punct de vedere, TC toracic este considerată metoda non-invazivă cea mai adecvată pentru evaluarea mediastinului. Metoda îşi mai dovedeşte utilitatea şi în evaluarea revărsatelor pleurale: indică prezenţa sau absenţa lichidului, conturul spaţiului pleural, şi dacă sunt prezente mase tumorale pe suprafaţa pleurală.

  • Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

Se utilizează mai rar în stadializarea cancerului bronhopulmonar. Este o metodă utilă pentru evaluarea tumorilor apicale, mai ales când acestea invadează plexul brahial. Este superioară examinării CT pentru evidenţierea invaziei vertebrale, a peretelui toracic, a mediastinului şi a diafragmului, a bazei gâtului, la pacienţii la care se preconizează o intervenţie chirurgicală cu viză curativă.  

  • Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

Este o metodă care se bazează pe activitatea biologică a celulelor neoplazice, fiind în acest sens, o metodă mai degrabă funcţională decât anatomică. Celulele maligne au o rată de glicoliză[xv] mai mare decât celulele normale, astfel încât, dacă se administrează un analog al glucozei radiomarcat, el va suferi acelaşi transformări ca şi glucoza, dar va rămâne nemetabolizat în celule, putând fi detectat de o PET cameră. În acest mod, PET este sensibilă atât în detectarea leziunii primitive intratoracice cât şi a metastazelor. PET este utilă în evaluarea mediastinului şi a nodulilor pulmonari solitari, putând să ajute la ghidarea unei biopsii mediastinale în cursul stadializării.

  • Ultrasonografia toracică (ecografia)

Este de ajutor la evaluarea tumorilor pulmonare periferice, pleureziilor, metastazelor pleurale şi ale cutiei toracice, precum şi la ghidarea biopsiilor şi puncţiilor pleurale, când acestea sunt necesare. 

  • Scintigrafia osoasă.

Se efectuează dacă este prezentă durerea osoasă şi dacă biochimia osoasă este anormală

  • Proceduri invazive de diagnostic
  • Bronhoscopia

Bronhoscopia este principala metodă de confirmare a CPB. In acest caz, bronhoscopia are următoarele roluri:

  • vizualizare (sediul tumorii, extensia, gradul de obstrucţie bronşică),
  • recoltarea de fragmente tumorale pentru examinarea histologică,
  • stadializarea cu rol în aprecierea prognosticului şi a indicaţiei terapeutice,
  • precizează recăderile şi monitorizează răspunsul terapeutic.

Leziunile preneoplazice, carcinomul in situ şi cancerul minim invaziv se pot şi trata pe cale endoscopică. Opţiunile terapeutice sunt reprezentate de: terapia fotodinamică, crioterapia[xvi] şi brahiterapia[xvii], electrocauterizarea, laserterapia.  

  • Puncţia transtoracică

Este o procedură care se indică în leziunile < 3 cm, periferice, inabordabile bronhoscopic. Se practică sub ghidaj imagistic (TC, PET) şi este relativ sigură şi fără complicaţii. Ea rămâne o investigaţie esenţială în următoarele situaţii: pentru acei pacienţi care nu sunt candidaţi la rezecţie chirurgicală, dar care necesită stabilirea formei histologice înainte de începerea tratamentului, pacienţii cu înaltă suspiciune de leziune necanceroasă, pacienţii care necesită confirmarea diagnosticului de cancer înainte de a lua în considerare oportunitatea chirurgiei, şi pacienţii cu probabilitate înaltă a unor metastaze.  

  • Mediastinoscopia

Rămâne standardul de aur pentru investigarea extensiei leziunilor la mediastin, pentru pacienţii cunoscuţi sau suspectaţi de cancer bronhopulmonar. Nu este însă o procedură lipsită de riscuri  şi se efectuează sub anestezie generală. 

  • Toracenteza

Nu trebuie să se presupună de la început că revărsatul pleural la un pacient cu CBP poate fi numai de etiologie malignă. Stabilirea etiologiei exacte în urma toracentezei poate schimba prognosticul bolnavului şi managementul terapeutic al cazului. Prin examenul lichidului pleural trebuie excluse şi alte potenţiale etiologii ale pleureziei: pneumonie, embolie, hipoproteinemie, obstrucţie limfatică. 

  • Toracotomia/Toracoscopia

Cea mai mare parte a CBP pot fi diagnosticate înainte de toracotomie. Cu toate acestea, pentru o mică parte dintre pacienţi, diagnosticul se face numai prin toracotomie. Este în general vorba despre cazurile care asociază o componentă inflamatorie importantă ce „ascunde” cancerul. Prin toracotomie se obţin probe citologice şi histologice atât de la nivelul tumorii, cât şi de la nivelul ganglionilor intratoracici afectaţi.

Toracoscopia video-asistată se utilizează în diagnosticul, stadializarea şi rezecţia unora dintre CBP. Se indică pentru evaluarea nodulilor periferici şi a pleureziei, mai ales în cazurile în care toracenteza nu a adus elemente de diagnostic concludente. Se indică deasemeni pentru evaluarea adenopatiilor mediastinale care nu au putut fi abordate prin tehnicile standard de mediastinoscopie sau prin biopsie transbronşică.

  • Stabilirea diagnosticului anatomo-patologic

Ţesutul tumoral pentru studiul anatomo-patologic poate fi obţinut prin: biopsie bronşică sau transbronşică în cursul fibrobronhoscopiei, biopsie ganglionară prin mediastinoscopie, piesa operatorie de rezecţie chirurgicală, biopsie percutană dintr-un ganglion afectat, leziuni litice osoase, măduvă sau leziuni pleurale, aspiraţie cu ac fin din masele tumorale toracice sau extratoracice sub ghidaj imagistic, bloc celular adecvat obţinut dintr-o pleurezie malignă.

Citologia sputei. Analiza citologică a celulelor exfoliate în spută este o metodă rapidă şi relativ ieftină de diagnostic la pacienţii cu suspiciunea radiologică de carcinom. Se poate examina fie sputa expectorată spontan, fie în urma provocării expectoraţiei cu soluţie salină hipertonică; examinarea a mai multe probe creşte posibilitatea de precizare a diagnosticului. Şansele ca examinarea citologică să fie pozitivă cresc în cazul tumorilor centrale, mari, în cazul cancerelor epidermoide şi la pacienţii cu hemoptizii. Sputa poate fi prelucrată prin variate tehnici moleculare şi genetice, care îi cresc senzitivitatea şi specificitatea.

5.    STADIALIZARE

Stadializarea constă în două părţi:

  • stadializarea anatomică – determinarea topografiei şi extensiei tumorii;
  • stadializarea fiziologică – precizarea capacităţii pacientului de a suporta diferite forme de tratament antitumoral.

Pentru stadializarea CBP se utilizează sistemul internaţional de stadializare T (extensia tumorii) N (afectarea ganglionilor regionali) M (prezenţa sau absenţa metastazelor), care permite luarea unei decizii terapeutice.

  • Proceduri generale de stadializare

Tuturor bolnavilor cu CBP li se va face o anamneză şi un examen fizic complet, cu evaluarea şi a altor probleme medicale, determinarea statusului de performanţă şi a scăderii ponderale, precum şi o radiografie pulmonară, urmată de bronhoscopie, TC torace/abdomen superior şi alte teste în funcţie de terapia care se preconizează a fi aplicată.

Evaluarea clinică și paraclinică preoperatorie trebuie să fie judicios făcută. Expunerea la fumat şi comorbidităţile (caşexie, boală coronariană ischemică, angină instabilă, insuficienţă cardiacă necontrolată, BPOC sever, etc), trebuie avute în vedere la pacienţii care sunt evaluaţi în vederea intervenţiei chirurgicale, chimioterapiei sau radioterapiei cu intenţie curativă. 

Pentru stadializarea CBP, bronhoscopia şi TC toracic/abdomen superior sunt obligatorii pentru toţi pacienţii. Restul investigaţiilor pot deveni necesare numai la anumiţi pacienţi, în funcţie de rezultatul investigaţiilor iniţiale, care pot sugera prezenţa unor metastaze sau a unor sindroame paraneoplazice. Vechimea CT la momentul intervenţiei chirurgicale nu trebuie să depăşească 4 săptămâni.

  • Determinarea rezecabilităţii şi operabilităţii

Rezecabilitatea, (dacă tumora poate fi înlăturată în întregime prin proceduri chirurgicale standard) depinde de stadializarea anatomică a tumorii, şi operabilitatea (dacă pacientul poate tolera procedura chirurgicală) depinde de funcţiile cardio-pulmonare ale bolnavului.

Contraindicaţiile chirurgiei curative şi radioterapiei (RT) ca unică procedură terapeutică la pacienţii cu NSCLC sunt: metastazele extratoracice, sindromul de venă cavă superioară, paraliziile de corzi vocale şi de nerv frenic, pleureziile maligne, tamponada cardiacă, tumorile situate la mai puţin de 2 cm de carenă[xviii] (incurabile chirurgical, dar potenţial curabile prin RT), metastazele în plămânul contralateral, tumori endobronşice bilaterale (potenţial curabile prin RT), metastaze la nivelul ganglionilor supraclaviculari, metastaze în ganglionii mediastinali contralaterali (potenţial curabile prin RT), extensia tumorală la arterele pulmonare principale. Cei mai mulţi bolnavi cu SCLC sunt inoperabili. Totuşi, dacă datele clinice sugerează posibilitatea rezecabilităţii, această opţiune trebuie luată în considerare.

  • Stadializare fiziologică

Pentru a ameliora condiţiile preoperatorii vor fi tratate comorbidităţile: BPOC, anemie, tulburări electrolitice, infecţii, aritmii şi se va stopa fumatul. Pierderea în greutate se relaţionează cu o evoluţie infaustă, pacienţii care prezintă o pierdere în greutate preoperatorie de peste 10% reprezentând chiar o contraindicaţie de intervenţie chirurgicală. De asemenea, nivelul scăzut al albuminei implică risc crescut de complicaţii postoperatorii.

Morbiditatea postoperatorie creşte cu înaintarea în vârstă, la vârsta de peste 70 de ani pneumonectomia fiind asociată unui risc înalt de mortalitate. Nu există contraindicaţii de intervenţii chirurgicale limitate, peste 80 de ani, la stadiul I de boală, şi peste 70 de ani, la stadiile I şi II. 

Existenţa în antecedente a unui infarct miocardic în ultimele 4-6 săptămâni reprezintă o contraindicaţie de intervenţie chirurgicală. În cazul unui infarct în ultimele 6 luni şi la pacienţii cu by-pass coronarian, se solicită avizul cardiologului. Alte contraindicaţii sunt reprezentate de: aritmiile majore necontrolate, istoric de boli cerebro-vasculare, insuficiența respiratorie, retenţia de CO2 şi hipertensiunea pulmonară severă.

6.    Cancerul bronhopulmonar: TRATAMENT

  • Opţiuni terapeutice

Depinzând de stadiul bolii şi de alţi factori, opţiunile terapeutice pentru pacienţii cu CBP sunt: chirurgia, radioterapia, alte terapii locale, chimioterapia şi imunoterapia. În unele situaţii, aceste terapii se utilizează combinate.

  • Chirurgia

Chirurgia de rezecţie cu viză curativă poate fi o opţiune de tratament pentru stadiile precoce de CBP. Pentru a trata (şi uneori chiar pentru a vindeca) se utilizează diverse tipuri de intervenţie chirurgicală. Extensia rezecţiei este în funcţie de judecata chirurgicală bazată pe datele investigaţiilor preoperatorii.

Posibilele complicaţii ale actului chirurgical depind de extensia rezecţiei şi de starea de sănătate anterioară operaţiei. Mai serioase pot fi: sângerarea masivă, infecţia plăgii şi pneumonia. Mortalitatea intra- şi post-operatorie este de luat şi ea în consideraţie, de aceea pacienţii supuşi rezecţiei trebuie selectaţi cu grijă.

Dacă există metastaze cerebrale sau de glandă suprarenală unice, acestea pot fi îndepărtate chirurgical, cu condiţia ca tumora pulmonară să fi fost complet înlăturată.

Chirurgia poate fi utilizată nu numai cu viză curativă, ci şi cu viză paleativă în unele situaţii. Spre exemplu, în cazul pleureziilor mari, dispneizante, se poate practica pleurodeza (desfiinţarea cavităţii pleurale) cu agenţi sclerozanţi (talc, bleomicină, tetraciclină). Aceşti agenţi pot fi administraţi fie pe tub, fie prin insuflaţie toracoscopică.

  • Radioterapia (RT)

Există 2 tipuri principale de RT: RT externă şi brahiterapia (RT internă).

RT externă cu potențial curativ se poate utiliza ca terapie principală atunci când tumora nu poate fi îndepărtată chirurgical datorită dimensiunilor şi/sau topografiei sale, când bolnavul refuză intervenţia chirurgicală sau are contraindicaţii fiziologice pentru aceasta.

RT poate deasemenea să preceadă sau să succeadă actul chirurgical, în primul caz pentru a micşora dimensiunile tumorii şi a o face astfel mai uşor de rezecat, iar în al doilea rând pentru a îndepărta leziunile restante care eventual au scăpat intervenţiei chirurgicale. În ambele situaţii, RT se poate însoţi de chimioterapie.

În ambele situații, RT poate să crească calitatea vieţii şi durata de supravieţuire prin controlul tumorii primare şi prevenirea recurenţelor locale.

Cu viză paleativă, în doze mai mici, RT se indică pentru ameliorarea simptomelor intratoracice cum ar fi: obstrucţia bronşică cu pneumonie, atelectazie[xix], hemoptizie, tuse, dispnee, sindrom de venă cavă superioară, paralizia corzilor vocale. Beneficiază deasemenea de RT: tamponada cardiacă (tratată în plus cu pericardiocenteză), metastazele osoase dureroase, compresia intracraniană şi medulară, afectarea plexului brahial.

În SCLC, cel mai ades, RT este parte a tratamentului iniţial, împreună cu chimioterapia. Se utilizează în formele limitate de boală vizând atât tumora cât şi  adenopatia, ca terapie paleativă cu aceleaşi indicaţii ca pentru NSCLC, şi ca terapie craniană profilactică. 

Efectele secundare ale RT sunt multiple: leziuni cutanate asemănătoare celor provocate de arsurile solare, căderea părului, greţuri şi vărsături, anorexie, scădere ponderală, esofagita acută, afectarea măduvei osoase. Pneumonita de iradiere apare în 5% dintre cazuri iar riscul de a o dezvolta este proporţional cu doza de iradiere şi cu volumul de plămân iradiat, şi se manifestă prin dispnee, febră, infiltrate radiologice. Toxicitatea tardivă este reprezentată de fracturi de coaste, dispnee şi aritmii ventriculare.

RT locală eliberată prin plasarea de izotopi radioactivi intratumorali fie intraoperator, fie bronhoscopic (brahiterapia) se indică în stadiile I şi II inoperabile din punct de vedere medical, tumori reziduale după tratament sau când tumora se dovedeşte intraoperator a fi nerezecabilă.

Alte terapii locale. Leziunile simptomatice endobronşice care apar după chirurgie sau RT, precum şi leziunile limitate dar care se dezvoltă la bolnavi cu funcţie pulmonară alterată ce nu pot tolera actul chirurgical, pot beneficia de următoarele modalităţi terapeutice paleative: electrocauterizarea, laserterapie administrată cu ajutorul bronhoscopului flexibil, RT locală eliberată prin brahiterapie, terapie fotodinamică folosind agenţi fotosensibilizanţi, stenturi[xx] endobronşice care pot ameliora obstrucţia indusă de tumoră.

  • Polichimioterapia (PCT)

În NSCLC, PCT este utilizată în funcţie de stadiul bolii, în următoarele situaţii:

  • înainte de intervenţia chirurgicală (uneori împreună cu RT) când se numeşte terapie neoadjuvantă,
  • după intervenţia chirurgicală (± RT) ca terapie adjuvantă,
  • ca terapie principală în formele avansate de cancer,
  • la cei care nu pot tolera actul chirurgical.

Se utilizează de regulă o terapie combinată, pentru o perioadă de 1-3 zile, ciclu care se repetă la 3-4 săptămâni, o serie de tratament fiind formată din 4-6 astfel de cicluri. Drogurile cel mai frecvent utilizate în terapia NSCLC sunt: Cisplatinul, Carboplatinul, Paclitaxelul, Docetaxelul, Gemcitabina, Vinorelbina, Irinotecanul, Etoposidul, Vinblastina şi Pemetrexedul. De regulă, o combinaţie include un derivat de platină, plus unul dintre celelalte droguri.

Chimioterapia reprezintă în schimb terapia principală pentru SCLC.  Se foloseşte în general combinaţia a 2 droguri (uneori 3), administrate la fel ca pentru NSCLC (1-3 zile, la 3-4 săptămâni, 4-6 cicluri) și se utilizează aceleași droguri.

PCT acţionează afectând celule care se divid cu rapiditate, mecanism pe care se bazează utilizarea acestui tip de droguri în cancer. Dar şi alte celule se divid rapid în organism (celulele măduvei osoase, celulele care compun mucoasa tubului digestiv), putând fi şi ele afectate de PCT, fapt ce conduce la unele efecte secundare nedorite, şi uneori grave. Cele mai frecvente astfel de efecte sunt: căderea părului, anorexie, greţuri şi vărsături, tulburări ale tranzitului intestinal (diaree sau constipaţie), infecţii mai frecvente (datorită scăderii numărului de leucocite), echimoze şi sângerări (prin scăderea numărului de trombocite), anemie, exteriorizată prin oboseală. Aceste efecte sunt de regulă de scurtă durată şi se remit la finalizarea tratamentului. În plus, pot fi prevenite prin administrarea unei medicaţii simptomatice.

  • Terapiile ţintite

Aşa cum am specificat deja, cunoştiinţele asupra biologiei moleculare a cancerului au condus la utilizarea unor noi mijloace terapeutice. Acestea au mecanisme diferite de acţiune faţă de PCT şi efecte secundare nedorite mai reduse.

Bevacizumabul (Avastin®) este un anticorp monoclonal a cărui ţintă este o proteină care ajută la formarea unor noi vase de sânge.  El ameliorează rata de răspuns şi durata de supravieţuire a bolnavilor cu forme avansate de boală, în asociere cu chimioterapia. Efectele secundare ale bevacizumabului sunt sângerarea, hipertensiunea, proteinuria şi sângerarea la locul leziunii. Pacienţii cu metastaze cerebrale, hemoptizii, defecte ale hemostazei, cei care necesită tratament anticoagulant, nu sunt eligibili pentru acest tip de terapie.

Erlotinibul (Tarceva®) este un inhibitor oral ce menţine sub control creşterea tumorală. Se poate utiliza singur, în special în formele avansate de cancer care nu au răspuns la PCT. Efectele secundare ale erlotinibului sunt diferite de ale drogurilor citotoxice, incluzând acneea cutanată şi diareea. Pentru pacienţii care răspund la terapia de acest tip s-au înregistrat beneficii clinice substanţiale.

Modalităţile terapeutice descrise mai sus se particularizează pentru fiecare bolnav în funcţie de forma histologică, stadializarea clinică şi patologică, vârstă, statusul de performanţă, comorbidităţi. Ele sunt structurate în protocoale şi ghiduri terapeutice a căror utilizare şi aplicare intră în competenţa specialiştilor oncologi şi chirurgi toracici, şi a căror expunere ar depăşi scopul pe care ni l-am propus în editarea acestui articol. 

  • PROFILAXIE ŞI SCREENING

Cea mai eficientă metodă profilactică este determinarea copiilor şi tinerilor să nu se apuce de fumat. Consumul de tutun este cel mai mare factor de risc comportamental evitabil pentru sănătate în Uniunea Europeană și cea mai importantă cauză de deces prematur în țările UE, reprezentând aproximativ 700 000 de decese pe an. Aproximativ jumătate dintre fumători mor prematur, în medie cu 14 ani mai devreme (Comisia Europeană, 2020). Este un factor de risc major pentru cel puțin două dintre principalele cauze de mortalitate – bolile circulatorii și cancerul – și un factor de risc important pentru multe boli respiratorii cronice severe.

Nu există încă strategii de chemoprevenţie care să se fi dovedit eficiente, numai studii experimentale. Cel puţin doi agenţi consideraţi a interveni în chemoprevenţie, vitamina E şi b-carotenul, nu şi-au dovedit eficienţa.

Cei mai mulţi dintre bolnavii cu CBP sunt depistaţi în stadii avansate de boală, ridicându-se din acest motiv problema depistării lor precoce, în stadii curabile. Rolul screeningului persoanelor cu risc (spre exemplu actuali şi foşti fumători > 50 de ani) este în dezbatere şi nu există încă un consens asupra testelor care ar trebui efectuate şi a impactului acestora asupra morbidităţii şi mortalităţii prin CBP. Au fost propuse şi utilizate în timp variate metode de depistare (radiografii pulmonare seriate, citologia sputei, TC, bronhoscopia cu fluorescență, markeri tumorali), toate s-au dovedit însă a avea limite pe termen lung și nu au dus la creșterea speranței de viață pentru pacienții cu CBP.

  • TUMORI PULMONARE METASTATICE

Metastazele pulmonare iau naştere pe câteva căi: hematogenă, limfatică, prin invazie directă şi prin diseminare bronhogenă. Simptomatologia precoce este variabilă sau absentă. Pentru cei mai mulţi dintre bolnavi localizarea primitivă poate fi identificată, pentru ceilalţi sunt necesare uneori nenumărate investigaţii paraclinice pentru a putea stabili localizarea primară. Metastazează la nivelul plămânului tumori ale colonului, rectului, de corp şi de col uterin, cancere la nivelul capului şi gâtului, sânului, testiculelor şi glandelor salivare, melanoame, tumori renale şi de vezică urinară, sarcoame osteogenice şi de ţesuturi moi. Tratamentul metastazelor este individualizat şi depinde de tipul primitiv de cancer. Pacienţii cu forme curabile de cancer în acest stadiu sunt puţini. Pentru cei mai mulţi dintre pacienţi tratamentul paleativ pentru cancerul bronhopulmonar este cel adecvat, utilizând atât medicaţie simptomatică, cât şi medicaţie anticanceroasă.

GALERIE FOTO (arhiva personală Dr. Olimpia Nicolaescu)

Adenocarcinom pulmonar

Metastaze pulmonare multiple după neoplasm de col uterin iradiat (inoperabil)

Metastaze pulmonare multiple după neoplasm renal

Tumoră pulmonară centro-hilară dr. cu multiple diseminări cmp pulmonar

Tumoră pulmonară dreapta cu invazie mediastinală și metastaze stânga

Tumoră pulmonară dreapta necrozată cu extensie la peretele toracic

Tumoră pulmonară stânga. cu atelectazie secundară

[i] Test screening – Test care se aplică unui număr mare de persoane aparent sănătoase pentru a-i depista pe aceia care pot avea probabil o anumită afecțiune. 

[ii]Paliație – Ameliorarea sau înlăturarea simptomele unei boli pentru un timp scurt, fără a-i suprima cauza.

[iii]Oncogenă – Genă anormală care antrenează modificări de natură canceroasă.

[iv]Patogenie – Ramură a patologiei care se ocupă cu studierea mecanismului de producere și de evoluție a bolilor.

[v]Metastază – Apariție în cursul unei boli a unui focar patologic secundar într-o regiune a corpului situată în altă parte față de focarul primitiv.

[vi]Stridor – Sunet aspru, șuierător, ascuțit.

[vii]Disfagie – Dificultate la înghițirea alimentelor.

[viii]Disfonie – Modificare a timbrului și intensității vocii.

[ix]Enoftalmia reprezintă înfundarea sau retracția globului ocular în interiorul orbitei (cavitatea osoasă în care este situat ochiul).

[x]Ptoză – Fenomen patologic constând în deplasarea în jos a unui organ,

[xi]Mioză – contracție importantă a pupilei cu micșorarea diametrului pupilar..

[xii]Anhidroză – Stare patologică caracterizată prin reducerea sau suprimarea secreției sudorale.

[xiii]Ulna sau cubitusul este un os lung, situat în partea medială a antebrațului, așezat medial față de radius cu care formează scheletul antebrațului. 

[xiv]Citopenie – Diminuare patologică a numărului celuleor sângelui.

[xv]Glicoliză – Proces de descompunere a glucozei, în cadrul metabolismului general.

[xvi]Crioterapia reprezintă o procedură de tratament care utilizează temperaturi scăzute.

[xvii]Brahiterapia este o metodă de tratament al cancerului prin care se introduce material radioactiv în interiorul sau în imediata apropiere a unei tumori.

[xviii]Carenă – Locul în care traheea se bifurcă în cele două bronhii principale.

[xix]Atelectazie – Turtire totală sau parțială a unui plămân.

[xx]Stent – Un tub special conceput, care se introduce in lumenul bronșic pentru mentinerea deschisă a acestora.