Pleureziile: ghid complet de la medicul specialist
Dr. Olimpia Nicolaescu MD, PhD
Medic primar pneumolog
Medic specialist hematologie clinică
Doctor in științe medicale cu teza "Contribuții la studiul complicațiilor infecțioase pulmonare in sindroamele limfoproliferative maligne", Universitatea de Medicină Și Farmacie "Dr. Carol Davila", 1997
Pleureziile sau revărsatul pleural este prezent când există o cantitate de lichid în exces în spaţiul pleural.
1. Pleureziile: Patogenie
Pleura este membrana seroasă care acoperă plămânii și căptușește cutia toracică. Se compune din două straturi (foițe pleurale): prima, pleura parietală, tapetează peretele toracic, cealaltă, pleura viscerală, aderă la suprafața plămânului. Aceste foițe sunt separate printr-un spațiu denumit cavitate pleurală, care conține un strat fin de lichid seros, relativ acelular, clar, nu mai mult de 15 ml şi care serveşte la lubrificarea suprafeţei pleurale. Revărsatul pleural este prezent când există o cantitate de lichid în exces în spaţiul pleural.
Formarea și absorbția lichidului pleural depind de balanţa dintre presiunile hidrostatică şi coloidosmotică, de permeabilitatea capilarelor limfatice şi a membranei pleurale. Absorbţia conţinutului cavităţii pleurale este întotdeauna mai mare decât formarea lichidului pleural, astfel că, în condiţii fiziologice, cavitatea pleurală este un spaţiu potenţial ocupat de o cantitate minimă de lichid.
Drept urmare, revărsatul pleural (pleureziile) se formează în două condiții patologice:
- când există un exces de formare a sa (din spaţiile interstiţiale pulmonare[i], din pleura parietală, sau din cavitatea peritoneală),
- când scade capacitatea de absorbţie a limfaticelor (prin obstrucția orificiilor pleurei parietale, inhibiția contractilității vaselor limfatice, infiltrarea ganglionilor de drenaj sau creșterea presiunii venoase sistemice în care limfaticele drenează).
Pentru a determina originea revărsatelor pleurale, se utilizează încă diferenţierea clasică între transudate şi exudate, în funcție de patogenia lor.
Transudatele se formează prin scurgerea lichidului de-a lungul unor bariere intacte ca urmare a creşterii presiunii hidrostatice sau descreşterii presiunii coloidosmotice la nivelul acestor bariere. În cadrul transudatelor factorii sistemici care influenţează formarea şi absorbţia lichidului pleural sunt alteraţi.
Exudatele se formează prin scurgerea lichidelor şi proteinelor la nivelul unor bariere anormale cu creşterea permeabilităţii acestora. Exudatele iau naştere când factorii locali care influenţează formarea şi absorbţia lichidului pleural sunt alteraţi (lezarea patului capilar, atât la nivelul pleurei, cât şi al plămânului sau ţesuturilor subiacente). Lezarea pleurei datorată inflamaţiei, infecţiei, sau bolilor maligne este răspunzătoare de un mare număr de entităţi patologice.
Primul motiv pentru care este necesară diferenţierea exudatelor de transudate este acela că, dacă lichidul este un transudat, niciuna din următoarele proceduri diagnostice nu mai este necesară şi poate fi începută terapia bolii de bază, incluzând în mod obligatoriu şi diuretice[ii]. Dacă lichidul este un exudat, investigaţiile necesare pentru elucidarea etiologiei sunt uneori extrem de laborioase.
2. Diagnostic
2.1. Diagnostic clinic
Simptomele comune sunt junghiul toracic, tusea și dispneea. Durerea este frecvent manifestarea pleuritei “uscate” şi de regulă diminuă cu acumularea lichidului. De cele mai multe ori ea este accentuată de inspirul profund, tuse şi poziţie (poziţie antalgică – pacienţii preferă să se culce pe partea bolnavă pentru a reduce mişcările costale). În unele cazuri însă ea este percepută ca o durere surdă, continuă. Tusea uscată, exacerbată de poziţie, poate deveni productivă dacă se asociază şi leziuni parenchimatoase[iii]. Dispneea este caracteristică revărsatelor mari. Dacă ea este severă şi se asociază cu o scădere a rezervei respiratorii, toracenteza[iv] terapeutică devine o urgenţă.
2.2. Diagnostic radiologic
Alături de examenul clinic, radiografia toracică evidenţiază numai prezenţa lichidului în cavitatea pleurală, oferind rar, dacă nu chiar niciodată, relaţii asupra caracterului lichidului aflat în spaţiul pleural (transudat, exudat, puroi, sânge, lichid chilos, etc.). Volumul de lichid necesar pentru ca o pleurezie să poată determina o opacitate vizibilă radiologic variază între 200-400 ml. O pleurezie masivă opacifiază întregul hemitorace care este dilatat și împinge mediastinul de partea sănătoasă.
Examenul computer tomograf (CT) şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) oferă relaţii importante asupra diagnosticului diferenţial între pleureziile benigne şi maligne atunci când acest diagnostic nu poate fi precizat prin alte mijloace. O cale de a documenta și a localiza o plurezie închistată și multiseptată este prin ultrasonografie (ecografie). Avantajul acestei metode de diagnostic față de CT este facilitatea și rapiditatea examinării, lipsa iradierii, costul relativ scăzut și posibilitatea de a oferi o ghidare pentru toracenteză sau biopsie pleurală.
2.3. Toracenteza
Dacă examenul imagistic este obligatoriu pentru a confirma prezenţa unei pleurezii suspectate clinic, numai examinarea lichidului pleural obţinut printr-o toracenteză poate preciza diagnosticul etiologic. Este de preferat ca puncţia pleurală să se efectueze sub ghidaj ultrasonografic, fapt ce creşte probabilitatea unei aspiraţii reuşite, reduce riscul complicaţiilor (pneumotorax[v], puncţia pulmonară) şi are în plus şi avantajul detectării septurilor pleurale cu o mai mare acurateţe decât CT.
Din lichidul pleural se vor evalua iniţial proteinele totale, lactic-dehidrogenaza (LDH), se vor determinări citologice şi bacteriologice. Pornind de la rezultatele acestor prime examinări, vor fi ghidate următoarele investigaţii pentru elucidare etiologiei. Primul pas îl reprezintă însă diferențierea transudatelor de exudate, pentru care există mai multe criterii. Clasic, dar încă larg utilizată, chiar dacă nu întotdeauna de prea mare acuratețe, o valoare a proteinelor în lichidul pleural > 30 g/l indică un exudat iar < 30 g/l un transudat.
3. Pleureziile transudative
3.1. Pleureziile cauzate de insuficiența cardiacă
Insuficienţa cardiacă stângă este cea mai frecventă cauză de transudat şi probabil una dintre cele mai frecvente cauze de pleurezie în general. Ea se produce prin creşterea presiunii hidrostatice. Se localizează preferenţial în dreapta, uneori bilateral și se asociază cu cardiomegalia. Scopurile tratamentului sunt scăderea hipertensiunii pulmonare venoase şi îmbunătăţirea performanţelor pompei cardiace, deziderate care se realizează cel mai bine prin utilizarea diureticelor.
3.2. Hidrotoraxul hepatic
Revărsatul pleural se întâlneşte cu o incidenţă de 5% printre bolnavii cu ciroză şi ascită. Mecanismul său de producere este prin traversarea directă a lichidului de ascită prin micile orificii ale diafragmului în spaţiul pleural (ascita precede pleurezia!). Localizarea sa predilectă este în dreapta, fiind frecvent suficient de mare pentru a produce dispnee. Dacă tratamentul medical nu controlează suficient ascita şi pleurezia, cea mai bună modalitate terapeutică este transplantul hepatic.
3.3. Sindromul nefrotic
Pleurezia este frecventă în sindromul nefrotic. Mecanismul patogenic în acest caz constă probabil în combinația dintre scăderea presiunii coloidosmotice plasmatice și creșterea presiunii hidrostatice. Creșterea presiunii hidrostatice se datorează retenției saline care produce hipervolemie. Pleurezia pacienților cu sindrom nefrotic este de regulă bilaterală
4. Pleureziile exudative
4.1. Pleureziile infecţioase
Pleurezia parapneumonică este consecinţa unei infecţii pulmonare concomitente: pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar, bronşiectazii[vi]. Empiemul este o colecţie pleurală purulentă.
Prezenţa leucocitelor neutrofile[vii] în lichidul pleural indică un proces acut. Tututor bolnavilor cu pleurezii infecţioase li se vor recolta hemoculturi[viii] pentru germeni aerobi şi anaerobi. Dacă grosimea lichidului liber în marea cavitate, demonstrată radiologic în poziţia de decubit lateral, este > 10 mm se impune toracenteza.
Tratamentul empiric al empiemelor trebuie să includă antibiotice active și pe stafilococii chimiorezistenți şi pe anaerobi și va fi comutat, pe cât posibil, într-un tratament antibiotic țintit în funcție de culturile bacteriene din lichidul pleural. Penicilinele, penicilinele plus inhibitori de β-lactamaze, cefalosporinele şi metronidazolul penetrează bine în spaţiul pleural.
Tratamentul antibiotic trebuie să fie prelungit, chiar şi după externarea bolnavului.
Nu se recomandă administrarea antibioticelor intrapleural. Nici fibrinoliticele intrapleural nu se recomandă de rutină.
Empiemele se vor trata în echipă cu chirurgul toracic ce va institui drenajul chirurgical la momentul adecvat (lichid pleural închistat sau multiloculat, examene bacteriologice pozitive din lichidul pleural, prezenţa puroiului în spaţiul pleural, lipsa de răspuns la tratamentul antibiotic instituit iniţial,colecţiile non-purulente mari, simptomatice, ș.a.).
În plus faţă de terapiile majore descrise, antibiotic şi chirurgical, bolnavii cu infecţii pleurale vor primi un suport nutritiv adecvat şi terapie profilactică antitrombotică, datorită riscului înalt al acestor bolnavi de a dezvolta tromboembolism venos.
Pleurezie dr. TBC – Sursă foto: arhiva personală Dr. Olimpia Nicolaescu
4.2.Tuberculoza pleurală
Pleurezia tuberculoasă este un exudat limfocitar. Pleurezia tuberculoasă în forma ei clasică, la bolnavul imunocompetent, prezintă următoarele caracteristici:
- vârstă tânără, sub 35 de ani;
- frecvenţă mai mare la bărbaţi;
- de obicei unilaterală, rar bilaterală, fără preferinţă pentru partea dreaptă sau stângă;
- lichid în cantitate medie;
- în general neacompaniată de leziuni pulmonare;
- IDR la PPD negativă nu exclude etiologia bacilară;
- exudat;
- predominanţă limfocitară;
- Adenozin-deaminaza (ADA) crescută în lichidul pleural;
- Interferon-gama (IFN-g) crescut;
- puncţia bioptică pleurală poate confirma diagnosticul prin evidenţierea de granuloame cazeoase şi culturi pozitive din fragmentele biopsate;
- culturile pozitive din lichidul pleural nu depăşesc 10%;
- vindecare cu sechele în absenţa tratamentului;
- evoluţie favorabilă sub chimioterapie specifică.
4.3. Pleureziile maligne secundare
Descoperirea de celule maligne în lichidul pleural şi/sau în pleura parietală semnifică diseminarea bolii şi reducerea speranţei de viaţă a pacienţilor cu cancer. Cancerul pulmonar pentru bărbaţi şi cel de sân pentru femei metastazează cel mai frecvent în pleură, reprezentând 50-65% din totalul pleureziilor maligne. Limfoamele, tumorile tractului genito-urinar şi gastro-intestinal numără încă 25% dintre pleureziile maligne, în timp ce în 7-15% din cazuri localizarea primitivă rămâne necunoscută.
Diagnosticul este suspectat la bolnavii peste 40 de ani, când lichidul este în cantitate mare, frecvent hemoragic, cu refacere rapidă după evacuare, uneori cu sediu bilateral. Dispneea este cel mai frecvent semn şi este de regulă importantă. Junghiul toracic este mai puţin comun, şi este datorat extensiei tumorii la pleura parietală, coaste şi la alte structuri intercostale. Confirmarea se face numai pe baza prezenţei celulelor neoplazice în lichidul pleural. Dacă citologia este negativă dar suspiciunea de pleurezie malignă încă există, toracoscopia este următoarea manevră diagnostică recomandată. Toracoscopia este manevra de elecţie la pacienţii cu suspiciune înaltă de malignitate, ea putând fi urmată de biopsie pleurală şi de pleurodeză[ix] dacă se consideră necesar. Bronhoscopia poate fi luată şi ea în considerare ca manevra diagnostică, dacă bolnavul este hemoptoic sau există suspiciunea că pleurezia este secundară unei tumori pulmonare.
De regulă drenajul este urmat de pleurodeză cu agenţi sclerozanţi (talc, bleomicină, doxiciclină) pentru a preveni recăderile. Se vor instila agenţi fibrinolitici intrapleural pentru ameliorarea dispneii datorate revărsatelor maligne multiloculate rezistente la un simplu drenaj.
Pleurezie dr. malignă secundară după neoplasm mamar – Sursă foto: arhiva personală Dr. Olimpia Nicolaescu
4.4. Mezoteliomul
Pacienţii cu mezoteliom prezintă junghi toracic şi dispnee.
Radiografia pulmonară confirmă prezenţa revărsatului pleural, îngroşarea generalizată a pleurei, retracţia hemitoracelui. Toracoscopia sau biopsia pleurală este de regulă necesară pentru a confirma diagnosticul.
Mezoteliom malign stâng – Sursă foto: arhiva personală Dr. Olimpia Nicolaescu
4.5. Pleureziile secundare embolismului pulmonar
Tratamentul este acelaşi ca pentru orice bolnav cu tromboembolism pulmonar, tratament anticoagulant. În absenţa complicaţiilor, pleurezia începe să se rezoarbă din ziua a treia de la debut. Dacă din contră, după această dată continuă să crească, se suspectează apariţia complicaţiilor: embolism pulmonar recurent, hemotorax[x] după anticoagulante, infecţie secundară, ş.a.
4.6. Colagenozele
Bolnavii cu boli de colagen pot să prezinte revărsate pleurale al căror diagnostic este uneori extrem de dificil. Pentru a stabili diagnosticul de pleurezie în cadrul bolii de fond, alte cauze de pleurezie, frecvente la aceşti pacienţi, trebuie excluse: sindromul nefrotic, insuficienţa cardiacă, embolismul pulmonar, infecţiile, pleurezia indusă de medicamente.
Pleurezia este cea mai frecventă manifestare intratoracică a artritei reumatoide, apărând la aproximativ 5% dintre bolnavi. Majoritatea sunt bolnavi cu o lungă evoluţie a bolii de fond şi care prezintă în general un revărsat mic sau moderat, unilateral. Lichidul este un exudat, cu un pHşi un nivel scăzut al glucozei, fiind recunoscută drept una dintre afecţiunile în care glicopleuria este foarte scăzută,şi un nivel al factorului reumatoid pleural egal sau mai mare decât cel din sânge. Biopsia pleurală evidenţiază noduli reumatoizi tipici în palisadă, sau, mai frecvent, fibroză pleurală. Pleurezia se poate rezorbi spontan, poate să treneze sau să recadă; nu are un tratament specific.
Lupusul eritematos diseminat este boala de colagen care se asociază cel mai frecvent cu un exudat pleural. Pleurezia lupică este mai frecventă la femei şi în 5-10% din cazuri poate fi prima manifestare de boală în timp ce în 25-30% din cazuri se însoţeşte şi de alte localizări. Pleurezia este de obicei mică sau medie şi în 50% din cazuri bilaterală, deşi s-au raportat şi cazuri cu pleurezie masivă unilaterală. Determinarea anticorpilor antinucleari este utilă pentru susţinerea diagnosticului, dar ei pot să crească uneori şi în pleureziile maligne. Spre deosebire de pleurezia reumatoidă, pleurezia lupică se rezoarbe rapid sub corticoterapie.
5. Alte cauze de revărsate pleurale
Ruptura de esofag, bolile pancreatice (pancreatite acute, pseudochisturi pancreatice) se diagnostichează prin creşteri ale amilazelor în lichidul pleural. Patogenia pleureziei pancreatice implică contactul direct al enzimelor pancreatice cu diafragmul ceea ce explică faptul că majoritatea revărsatelor pleurale secundare pancreatitei acute se localizează de obicei de partea stângă.
Pleurezia benignă datorată expunerii la azbest apare în primele două decenii după expunerea la azbest. De regulă este mică şi asimptomatică, iar lichidul este hemoragic. Tendinţa este spre rezorbţie spontană, cu organizarea unei pahipleurite[xi] difuze. Deoarece nu există teste diagnostice specifice, diagnosticul se bazează pe urmărirea bolnavului pentru o perioadă mai lungă de timp şi pe istoricul expunerii la azbest.
Sindromul Meigs este reprezentat de o tumoră ovariană benignă cu posibil sindrom ovarian de hiperstimulare. Uneori pleurezia poate fi prezentă singură, de regulă în dreapta, cel mai ades însă sindromul este prezent în întregime cu ascită masivă, insuficienţă hepatică şi renală, tromboembolism şi sindrom de depresie respiratorie acută (SDRA).
În pleurezia indusă de droguri lichidul este de regulă eozinofilic. Pleurezia cu eozinofile însă (≥ 10% eozinofile în lichidul pleural), este descrisă în pneumologie ca entitate aparte şi are şi alte cauze în afara celei induse de droguri: prezenţa aerului sau a sângelui în spaţiul pleural, azbestoza pleurală benignă, limfoamele, infarctul pulmonar, bolile parazitare. Aproximativ 1/3 dintre pleureziile cu eozinofile sunt maligne.
În pleurezia după bypasul coronarian revărsatul ce apare precoce este de regulă situat în stânga şi hemoragic, cu un mare număr de eozinofile şi răspunde la una sau două toracenteze terapeutice. Revărsatul care apare după primele câteva săptămâni este tot în stânga de regulă, galben clar, predomină limfocitele mici şi are tendinţă de refacere.
Arhivă foto Dr. Olimpia Nicolaescu:
Empiem dr., bronhopneumoniede etiologie stafilococică
Mezoteliom malign stângâ
Pleurezie masivă dr. malignă secundară după neoplasm mamar, hemitorace dr. opac radiologic
Pleurezie masivă dr. TBC, hemitorace dr. opac radiologic
Pleurezie masivă stg. TBC
Pleurezie minimă stg. TBC, infiltrat TBC subclavicular stg,
Pleurezie stg. malignă secundară după neoplasm mamar
Pleurezie stg. și pericardită TBC, infiltrat TBC subclavicular dr.
Pleurezie stg. TBC, leziuni infiltrative TBC subclavicular bilat.
[i]Interstițiul pulmonar este acel spațiu care există între alveole (sacii de aer din plămâni) și capilarele pulmonare (vase mici de sânge).
[ii]Diuretice – Medicamete care cresc excreția urinară.
[iii] Parenchim – Țesut funcțional spongios, cu numeroase vase sangvine, caracteristic unor organe interne (ficat, splină, plămâni etc.).
[iv]Toracenteza – Puncția peretelui toracic și a pleurei făcută în scop explorator și terapeutic.
[v]Pneumotorax – Pătrundere a aerului în cavitatea pleurală, din cauza perforării plămânului sau a peretelui toracic.
[vi]Bronșiectazii – Dilatații bronșice.
[vii]Leucocitele neutrofile reprezintă cea mai mare parte a celulelor albe (leucocite) ale organismului și au un rol esențial în lupta organismului cu infecțiile, distrugând bacterii și ciuperci.
[viii]Hemocultura – Cultivare și identificare a unor germeni patogeni din sânge prin însămânțarea sângelui pe un mediu de cultură.
[ix]Pleurodeza este o procedură terapeutică ce constă în injectarea unei substanţe chimice sau a unui medicament în cavitatea pleurală. În urma acestei intervenții are loc lipirea foițelor pleurale viscerală și parietală, acest lucru prevenind formarea de lichid în cavitatea pleurală.
[x]Hemotorax – Prezența sângelui în cavitatea pleurală din diverse cauze.
[xi] Pahipleurită – Îngroșare și alipire a foițelor pleurei, ca urmare a unui proces inflamator cronic.