Ce este un abces pulmonar? Răspunsul medicului

Dr. Olimpia Nicolaescu MD, PhD

Medic primar pneumolog

Medic specialist hematologie clinică

Doctor in științe medicale cu teza "Contribuții la studiul complicațiilor infecțioase pulmonare in sindroamele limfoproliferative maligne", Universitatea de Medicină Și Farmacie "Dr. Carol Davila", 1997


Supuraţiile pulmonare primitive au constituit în era pre-antibiotică afecţiuni de mare gravitate cu o mortalitate ridicată în ciuda numeroaselor terapii propuse în acea vreme. Asemenea altor afecţiuni infecţioase, istoria îndelungată, presărată cu pericole şi multe eşecuri a supuraţiilor pulmonare şi-a găsit rezolvarea datorită progreselor extraordinare ale ştiinţelor medicale şi mai ales a descoperirii antibioticelor şi utilizării lor în aceste afecţiuni. Deşi mai apar cazuri rare de abces pulmonar, aspectul clinic, evoluţia şi prognosticul acestei afecțiuni este mult ameliorat faţă de trecut.

În România, situaţia cazurilor internate în serviciile de pneumologie reflectă schimbările survenite în patologia bronho-pulmonară infecţioasă în ultima jumătate a secolului al XX-lea și începutul secolului al XXI-lea. Bolnavii cu abcese pulmonare care reprezentau peste 60% din internări în anul 1950, după trei decade au scăzut la 3%. Au devenit predominante supuraţiile bronho-pulmonare secundare reprezentate de afecţiuni care la un moment dat al evoluţiei lor s-au suprainfectat (bronhopneumopatia obstructivă cronică în perioada de exacerbare infecţioasă, bronșiectaziile, caverneletuberculoase, tumorile abcedate, chisturile hidatice, chisturile aeriene congenitale, bulele de emfizem infectate), precum şi infecţiile pulmonare cu gravitate mai redusă (pneumoniile).

Ce este un abces pulmonar?

  • Abcesul pulmonar este definit ca necroză pulmonară a țesutului pulmonar (parenchim) şi cavitaţie ce rezultă în urma unei infecţii.
  • Se manifestă radiologic printr-o imagine mixtă (cavitate cu lichid).
  • Procesul infecțios se poate constitui într-un plămân indemn, sănătos anterior – abces primitiv, sau cu leziuni locale preexistente – abces secundar.

Patogenie

  • Abcese primitive

Mecanismul patogenic cel mai frecvent implicat este aspiraţia florei orofaringiene, având drept consecinţă o infecţie bacteriană. Aspirația este favorizată de suprimarea sau de deprimarea mecanismelor de apărare ale tractului respirator:

  • reflexul de închidere a glotei,
  • reflexul de tuse și de deglutiție,
  • motilitatea bronșică,
  • acțiunea ciliară,
  • capacitatea fagocitară a macrofagelor alveolare,

fenomen care însoțește:

  • alterarea stării de conștiență (somn, alcoolism, anestezie, abuz de droguri, epilepsie, atac cerebral, etc),
  • paraliziile laringiene,
  • boli neuromusculare care interferă cu închiderea glotică,
  • ineficienţa joncţiunii gastro-esofagiene (cancer esofagian),
  • durerea toracică și abdominală post-operatorie și post-traumatică,
  • creşterea volumului sau presiunii intragastrice,

Sursele de infecție pentru aspirație sunt: infecţiile bucale (periodontite, gingivite, infecții dentare), infecțiile căilor respiratorii superioare (rinosinuzite, faringoamigdalite, tumori laringiene infectate), cariile dentare.

  • Abcesele secundare sunt favorizate  de preexistența stenozelor bronșice tumorale, inflamatorii sau cicatriciale. În teritoriul bronșic aferent stenozei, staza secretorie și infecția consecutivă conduc frecvent la constituirea de procese supurative retrostenotice. Același mecanism intervine și în alte afecțiuni bronhopulmonare ce se constituie ca leziuni premergătoare pentru abcesele pulmonare (bronșiectazii, chisturi de diferite tipuri, leziuni tuberculoase).

Tot ca factori favorizanți acționează și stările de ineficiență ale apărării antiinfecțioase generale, legate de vârsta înaintată, cașexie, și stări de imunodepresie de diferite cauze. Populaţia imunocompromisă care este susceptibilă la infecţii pleuropulmonare semnificative a crescut proporţional odată cu prelungirea supravieţuirii bolnavilor canceroşi, a celor ce au primit chimio- şi radioterapie, a celor cu transplante de organe, cu terapie imunosupresivă, neutropenici şi cu sindrom de imunodeficienţă câştigată (SIDA). La gazda imunocompromisă, infecțiile pulmonare se dezvoltă rapid şi sunt cauzate de un număr mai mare de patogeni decât la gazda normală.

Microbiologie

Cele mai multe abcese se datorează combinaţiei bacteriilor aerobe (care nu pot trăi fără oxigen) şi anaerobe (capabile să trăiască într-un mediu lipsit de oxigen). Bacteriilor aerobe și anaerobeli se adaugă şi patogeni non-bacterieni, precum fungi şi paraziţi, aceştia din urmă în special la bolnavii imunocompromişi. În România, abcesele pulmonare cu germeni predominant anaerobi sunt cele mai frecvente.

Abces pulmonar: Diagnostic

Diagnosticul de abces pulmonar se bazează pe:

  • semne clinice,
  • identificarea condiţiilor predispozante,
  • imaginea radiologică.
  • Diagnostic clinic – În aproape trei sferturi din cazuri debutul este insidios, mimând tuberculoza, cu tuse, dispnee, frison, stare febrilă sau subfebrilă neregulată, transpiraţii nocturne, scădere ponderală, spută striată cu sânge. Există și cazuri în care cointeresarea pleurei este precoce și atunci apare junghi toracic de tip pleuritic (de aceeași parte cu leziunea, accentuat de inspirul profund, tuse și poziție – pacienții preferă să se culce pe partea bolnavă pentru a reduce mișcările costale), junghi ce se atenuează pe măsură ce lichidul crește, moment în care tabloul clinic este dominat de dispnee. În formele cronice, prelungite, apar adesea hipocratismul digital (bombarea unghiilor, ”în geam de ceasornic”) şi osteoartropatia hipertrofică pulmonară (la hipocratismul digital descris se adaugă periostita cronică proliferativă cu formarea excesivă de os subperiostal și sinovita).
Sursă foto: galerie personală Dr. Olimpia Nicolaescu

Evoluţia poate fi acută, mai ales când flora predominantă este aerobă, cu tablou de pneumonie gravă, expectorație purulentă abundentă și hemoptizii repetate.

Drenajul spontan se poate produce pe cale bronşică, şi se acompaniază uneori de evacuarea unei cantităţi considerabile de spută purulentă, fetidă  – vomică. De obicei după vomică starea generală se ameliorează, febra scade, fenomenele generale și funcționale înregistrează o ameliorare pasageră.

  • Diagnosticul de laborator de supuraţie pulmonară cu germeni anaerobi este dificil şi tardiv (reclamând condiţii riguroase de anaerobioză de la recoltare până la prelucrarea în laborator). De aceea în diagnostic trebuie să se ţină seama de trei criterii de prezumţie:
  • infecţiile cu germeni anaerobi apar în condiţii ce fac posibilă aspiraţia particulelor infectante,
  • pacienţii se află într-o stare de carenţă a apărării generale anti-infecţioase,
  • mirosul fetid al sputei este un caracter patognomonic pentru abcesele pulmonare cu anaerobiatunci când este prezent, dar el poate lipsi în 40% din cazuri (nu toţi anaerobii dau fetiditate sau leziunea are un caracter „închis”).

În cazul infecțiilor mixte, izolarea germenilor parogeni sau condiționat patogeni reprezintă pentru bacteriolog o problemă și mai dificilă. Laboratorul va face efortul să izoleze din multitudinea de germeni pe cei cunoscuți ca germeni de spital, rezistenți la antibioticele uzuale (stafilococi, enterobacteriacee), care vor fi testați separat prin antibiogramă, urmând ca medicul curant să aprecieze în ce măsură sunt implicați în procesul supurativ pentru a recurge la o terapie țintită.

  • Diagnostic radiologic. Aspirarea anaerobilor orali, deşi iniţial produce numai procese infiltrative, în final se manifestă prin necroză tisulară, iar radiologic prin cavităţi pulmonare, cu nivel de lichid. Topografia de elecţie este reprezentată de segmentele posterioare ale lobilor superiori şi inferiori. Examenul computer tomograf toracic este util în a defini sediul şi extensia abcesului, numărul cavităţilor, prezenţa pleureziei secundare. Prezenţa imaginii în alte zone decât cele descrise, precum lobul mediu şi segmentele anterioare, atrage atenţia asupra unei alte etiologii posibile, abcesele secundare unui cancer pulmonar fiind destul de frecvente.
  • Examenul bronhoscopic este desosebit de util, atât în scop diagnostic – pentru descoperirea unor leziuni care pot explica producerea abcesului (tumori, stenoze bronșice, corpi străini) – cât și în scop terapeutic (aspirația puroiului ce stagnează în bronhii, extracție de corpi străini). Problema cea mai importantă pentru diagnostic constă în precizarea caracterului supurației, și anume dacă aceasta este primitivă sau secundară, constituită pe un neoplasm bronșic pe care îl maschează, aspect foarte important dacă ținem seama de faptul că neoplasmul bronho-pulmonar este cea mai frecventă neoplazie, nu există o metodă de screening general acceptată iar simptomatologia sa de debut este săracă și atipică.

Abces pulmonar: Complicații

Complicațiile care pot apărea în cursul evoluției unui abces pulmonar sunt:

  • Locale
    • hemoptizia,
    • perforația cavității supurate în cavitatea pleurală, cu formarea unei pleurezii purulente (empiem) sau a unui piopneumotorax (pneumotorax – aer în cavitatea pleurală, cu lichid purulent),
    • bronșiectaziile,
    • propagarea infecției prin diafragm cu formarea unei colecții purulente subdiafragmatice.
  • La distanță
    • metastazele hematogene la distanță (hepatice, cerebrale)
    • complicații tardive: cașexie, amiloidoză, insuficiență cardio-respiratorie.

Abces pulmonar: Tratament

Drenajul focarului pulmonar și al eventualelor empieme asociate

  • pentru leziunile parenchimatoase: drenaj postural, bronhoaspirație;
  • pentru empieme: puncții pleurale evacuatorii repetate și spălături pleurale, drenaj chirurgical.

Distrugerea florei bacteriene piogene prin antibioterapie. Administrarea Penicilinei în doze masive a rămas multă vreme tratamentul de elecţie al supuraţiilor pulmonare, obţinându-se vindecări în 90-95% din cazuri. Asocierea unor antibiotice recente pentru germeni aerobi şi anaerobi se face în funcţie de agenţii patogeni şi antibiogramă, condiţia fiind recoltarea corectă a expectoraţiei pentru aceste analize de laborator. Clindamicina a fost considerată o vreme și ea terapia standard. Clindamicina trebuie utilizată însă cu precauţie datorită unei rate ridicate de asociere cu infecţia cu Clostridium difficile (diaree). Alţi agenţi, precum carbapenemele şi combinaţiile de b-lactami/inhibitori de b-lactamaze, pot fi utili în unele cazuri. Metronidazolul se poate asocia schemelor descrise, activ în supurațiile cu anaerobi, singur însă nu este recomandat deoarece are un spectru limitat de acțiune.

Young sick man patient with Oxygen Mask while female doctor listens his chest with stethoscope in hospital emergency room. In Smoking, respiratory diseases and Health care anti tobacco advertising campaign.

Indicaţiile de tratament chirurgical în abcesul pulmonar, rare astăzi, sunt reprezentate de:

  • eşecul terapiei medicamentoase (5 % din cazuri), criterii de apreciere:
    • clinic: dacă după două luni de tratament cu antibiotice sindromul de supurație pulmonară nu a evoluat către vindecare și fenomenele supurative persistă;
    • leziunile anatomice din parenchimul pulmonar sunt ireversibile: dilatații, deformații și stenoze bronșice, cavități unice sau multiple anfractuoase, piosecleroză, etc
  • complicații:
    • hemoptizia masivă,
    • suprainfecții repetate,
    • grefa aspergilară.
  • cură chirurgicală a leziunilor care au generat abcese pulmonare secundare.

Înlăturarea condițiilor care au generat abcese pulmonare secundare (tumori benigne sau maligne, corpi străini endobronșici, chisturi, chisturi hidatice, emfizem gigant, etc)reprezintă ultimul obiectiv terapeutic și se desfășoară de regulă în doi timpi:

  • tratament medical (chimioterapie, drenaj, rehidratare, etc.) destinat să rezolve, sau cel puțin să stabilizeze procesul supurativ, pregătind, la cazurile cu indicații, momentul operator;
  • tratament chirurgical, destinat să înlăture prin exereză, excizie, rezecție, cauza primară

Evoluție, prognostic

Abcesele, indiferent de etiologia lor, trebuie tratate până când examenul radiologic indică rezorbţie completă sau numai o mică cavitate reziduală stabilă, epitelizată, complet goală, adică 6-8 săptămâni pentru a preveni recăderile. Ineficienţa tratamentului medical după această perioadă de timp sugerează de regulă o altă etiologie decât cea infecţioasă și cazul trebuie reevaluat.  

Cu timpul prognosticul abceselor pulmonare s-a ameliorat şi decesele au devenit o raritate. În general, prognosticul bolnavilor cu abces pulmonar primitiv cu anaerobi este bun, cu o rată de curabilitate de 90-95%. Evoluţiile prelungite sau complicate sunt legate de dificultăţi în drenarea secreţiilor, germenilor patogeni rezistenţi la antibiotice, terenului imunodeprimat prin comorbidități importante.